Nyere antipsykotika til pasienter med demens – en venn i nøden?
Eldre mennesker, særlig mennesker med demens, kan ha plager som hallusinasjoner, generalisert uro og agitasjon (nevropsykiatriske symptomer), som kan være svært vanskelige å lindre. I slike situasjoner er det åpenbart at pasienten selv er plaget, men adferdsvansker kan også medføre store utfordringer med hensyn til pårørende, øvrige beboere i omsorgsinstitusjon og personale som skal hjelpe pasienten. Selv om det er allment kjent at miljøtiltak bør prøves først, kan det være behov for medikamentell behandling. Er nyere antipsykotiske medikamenter bedre alternativer enn medikamenter som tidligere har vært brukt?

Medikamentell behandling ved agitasjon
Norsk legemiddelhåndbok oppgir at antipsykotika med antikolinerg virkning, trisykliske antidepressiva og antihistaminer kan forverre tilstanden for demente, og bør unngås. Videre oppgis det at en bør være forsiktig med benzodiazepiner grunnet sedative effekter, men at oksazepam (Sobril) i små doser (f.eks. 5–10 mg × 1–2) kan avhjelpe situasjonen (1). I Nasjonal faglig retningslinje om demens, publisert i juni 2017, fastslås det at «behandling med antipsykotika er vist å ha effekt ved psykotiske symptomer og agitasjon hos pasienter med demens, men effekten er beskjeden og assosiert med bivirkninger, potensielt svært alvorlige» (2). De antipsykotiske medikamentene haloperidol (Haldol) og risperidon (Risperdal) er de eneste antipsykotiske medikamentene som har demensrelatert agitasjon som godkjent indiksjon (3,4).

Mange spørsmål om antipsykotika til eldre
Eldre antipsykotiske medikamenter omtales gjerne som «førstegenerasjons antipsykotika» eller «typiske antipsykotika», mens nyere medikamenter grupperes som «annengenerasjons antipsykotika» eller «atypiske antipsykotika». RELIS får jevnlig spørsmål om bruk av antipsykotiske medikamenter til eldre pasienter, i mange tilfeller der det foreligger demenslidelse. Særlig kommer det spørsmål omkring annengenerasjons antipsykotika, som kanskje oppfattes å ha mildere bivirkningsprofil enn førstegenerasjons-medikamenter som haloperidol.

Indikasjoner og bruk utenfor godkjent indikasjon
Annengenerasjons antipsykotika som olanzapin (Zyprexa), aripiprazol (Abilify) og kvetiapin (Seroquel) har behandling av de alvorlige psykiatriske lidelsene schizofreni og bipolar lidelse som godkjente indikasjoner (5-7).  Bruk på indikasjonen adferdsproblematikk ved demens, såkalt «off-label»-bruk, er beskrevet for eksempel i amerikanske monografier (4,5). Denne type bruk ser ut til å være økende i Norge. I følge en fersk artikkel har foreskrivning av lave doser kvetiapin, som samsvarer med «off-label»-bruk, har gått kraftig opp i løpet av de siste årene (6). En annen nylig publisert studie tyder imidlertid på at foreskrivningen av antipsykotika til fast bruk blant eldre i norske sykehjem er minkende (7).

Effekt og risiko ved bruk av antipsykotika til eldre pasienter
I preparatomtalene (SPC) og i behandlingsanbefalinger for de aktuelle legemidlene påpekes det at en må utvise forsiktighet ved bruk hos eldre pasienter (3,8). I en oversiktsartikkel publisert i 2017 konkluderte forfatterne med at enkelte annengenerasjons antipsykotika (aripiprazol, risperidon og olanzapin) har beskjeden effekt på nevropsykiatriske symptomer, mens kvetiapin ikke ser ut til å ha effekt (9). Samtidig var risikoen for hjerteinfarkt og hoftebrudd økt hos pasienter som fikk annengenerasjons antipsykotiske medikamenter.

Studier har også vist at behandling med antipsykotika er assosiert med økt dødelighet hos pasienter med demens (9,10). Det ser riktignok ut til at risikoøkningen ved bruk av annengenerasjons antipsykotika er mindre uttalt enn ved behandling med førstegenerasjons antipsykotika, og at dødeligheten knyttet til bruk av kvetiapin er lavere enn ved behandling med eldre medikamenter som haloperidol (9,10). Høyere doser og samtidig bruk av flere antipsykotiske medikamenter øker risikoen for død (10).

Konklusjon og praktiske råd
Særlig i lys av den beskjedne symptomlindrende effekten av antipsykotiske medikamenter, bør data som peker på overdødelighet vektlegges når en vurderer om pasienter med demens skal settes på slik behandling. Annengenerasjons antipsykotika, særlig kvetiapin, ser ut til å være assosiert med lavere overdødelighet enn førstegenerasjonsantipsykotika. Kvetiapin er imidlertid også vist å ha dårlig klinisk effekt på nevropsykiatriske symptomer ved demens.

Dersom det ansees som nødvendig å starte behandling med antipsykotiske medikamenter, bør en forsøke å finne laveste effektive dose og behandle over kortest mulig tid. Behandlingen skal kun opprettholdes dersom en vurderer at effekten er større enn ulempene ved behandlingen. Det bør gjøres jevnlige forsøk på nedtrapping og seponering.