RELIS skrev for et år siden om bivirkninger ved langtidsbruk av protonpumpehemmere (PPI). Vi fant da at det ikke forelå tilstrekkelig dokumentasjon til å vurdere hvorvidt dette øker risikoen for kreft i magesekken. Dette på bakgrunn av at dyrestudier har gitt mistanke om kreftrisiko ved bruk av svært høye doser PPI. Store studier har ikke entydig påvist økt forekomst av kreft eller forstadier til kreft i magesekken ved langtidsbruk av PPI. Samtidig er resultatene motstridende og beheftet med usikkerhet. Resultater fra dyrestudier kan ikke direkte overføres til mennesker, og det trengs store studier av god kvalitet for å avklare hvorvidt kreftrisikoen er økt ved langtidsbruk av PPI (1).

Nye studier
Siden sist har det blitt publisert to store observasjonsstudier som har undersøkt risikoen for å utvikle kreft i magesekken ved langtidsbruk av PPI (2, 3). Vi har gjennomgått studiene for å vurdere hvorvidt de gir grunnlag for å endre konklusjonen fra forrige gjennomgang.

En kohortstudie basert på kobling av det svenske reseptregisteret mot kreftregisteret fant en økt risiko for kreft i magesekken hos pasienter som hadde fått forskrevet PPI for mer enn 6 måneders bruk, sammenlignet med befolkningen ellers. Risikoen avtok med økende behandlingslengde, og etter 3 års bruk ble det ikke sett en økt kreftrisiko. Den absolutte risikoen var uansett lav, og totalt ble det observert kreft i magesekken hos 0,28 % av PPI-brukerne. Studien var ikke designet for å i tilstrekkelig grad å kunne justere for faktorer som er kjent for å påvirke risiko for kreft i magesekken, som eksempelvis H. pylori-infeksjon, røyking, overvekt og alkoholinntak (2).

En tilsvarende studie har også blitt gjennomført i Hong Kong. Her ble det sett kreft i magesekken hos 0,24 % blant pasienter som brukte PPI etter gjennomført H. pylori-eradikering. Risikoen for å utvikle denne kreftformen var høyere blant brukere av PPI sammenlignet med pasienter som brukte H2-antagonister, men også sammenlignet med pasienter som brukte PPI som ikke hadde gjennomført eradikering av H. pylori. Risikoen økte med økende dose og behandlingslengde. Det mistenkes at sammenhengen kan skyldes at den uttalte syrehemmingen som PPI-bruk gir, kan forverre kronisk atrofisk gastritt utløst av H. pylori-infeksjon. Denne studien hadde heller ikke tilstrekkelig mulighet til å korrigere for kjente risikofaktorer som røyking, overvekt og alkoholinntak. Kreft i magesekken forekommer hyppigere hos asiater enn i andre folkegrupper, og overføringsverdien av studien til folkegrupper med lavere forekomst av magekreft er dermed usikker (3).

Riktig bruk av PPI
Både over- og underbehandling med PPI kan være uheldig, og det er viktig å tilstrebe riktig bruk. Dette er tidligere omtalt av RELIS (1). Kontinuerlig behandling med PPI er indisert der tilfredsstillende symptomkontroll ikke oppnås med behandling ved behov. Opp mot 80 % av pasientene med større erosjoner fra magesår eller refluksøsofagitt vil få tilbakefall av symptomer i løpet av det første året om de ikke blir satt på fast syredempende behandling, og bør derfor behandles kontinuerlig med PPI. Langtidsbehandling kan også være aktuelt forebyggende mot NSAIDs-induserte magesår.

Seponering av PPI
Ved seponering av PPI og opphør av protonpumpehemmingen er det viktig å være klar over at det kan fremkalles en kraftig syreproduksjon og ofte syrerelaterte symptomer. Symptomene kan vedvare i minst fire uker etter seponering. I mange tilfeller feiltolkes symptomene som at det fortsatt er behov for behandling med PPI, noe som er en medvirkende årsak til at pasienter blir «avhengige» av PPI. Langsom nedtrapping av PPI synes å gi bedre resultater enn bråseponering, og ofte kan det være behov for behandling med syrenøytraliserende eller alginat for å kupere symptomer i seponeringsfasen (1).

KONKLUSJON
Nyere studier styrker mistanken om at langtidsbruk av PPI kan være forbundet med en økt risiko for å utvikle kreft i magesekken. En mulig moderat økning i risikoen medfører likevel lav absolutt risiko for den enkelte pasient, gitt den lave forekomsten av denne kreftformen. Vi vurderer at dette ikke bør være til hinder for behandling av pasienter på god indikasjon, men minner samtidig om at langtidsbruk av PPI bør unngås hos pasienter som ikke har en klar indikasjon for og nytteverdi av behandlingen.