• Prednisolon har vist minimal overgang til morsmelk
• Det finnes lite dokumentasjon bruk av høye doser prednisolon ved amming
• Ved korttidsbruk av doser over 40 mg per dag i noen få dager forventes ikke negative effekter hos  diebarnet
• Ved doser over 40 mg i mer enn tre dager bør ammingen utsettes cirka fire timer etter doseinntak

Startdose for prednisolon til voksne er 5-100 mg eller høyere avhengig av indikasjon og alvorlighetsgrad. Gradvis reduksjon til laveste vedlikeholdsdose er anbefalt, uavhengig av om man ammer eller ikke. For å tilstrebe minst mulig hemming av adrenokortikotropt hormon (ACTH)-sekresjon, bør døgndosen helst gis som en enkeltdose om morgenen. Døgndoser under 7,5-10 mg gitt som morgendose, vil hos de fleste ikke gi vesentlig forstyrrelse av binyrebarkfunksjonen (1).

Dosering av prednisolon ved amming
Høye doser prednisolon regnes ofte som doser over 40 mg/dag (2-5). Bruk av prednisolon hos mor har vist overgang av prednisolon til morsmelk hos mennesker, men risiko for påvirkning av barnet synes lite sannsynlig ved terapeutiske doser. Amming frarådes av produsenten ved bruk av særlig høye doser (1), men bruk av en høy engangsdose eller høye doser i noen få påfølgende dager regnes som trygt. Det gjelder bruk av inntil ett gram prednisolon daglig, og korttidsbruk medfører ingen begrensninger for ammingen. Det er ikke mistenkt noen risiko for negative effekter hos diebarnet ved amming, selv like etter injeksjon av glukokortikoid ved korttidsbruk (2).

I hvor stor grad passerer prednisolon over i morsmelk?
Overgang av prednisolon til morsmelk er minimal, men ved systemisk bruk over lengre tid (noen uker til flere måneder) av høye doser glukokortikoider bør barnet observeres med tanke på binyrebarksuppresjon (6). Overgang til morsmelk er lite studert, og kunnskapen er basert på enkeltdoseringer eller korttidsbehandling (7). Den amerikanske barnelegeforeningen (American Academy of Pediatrics) og den britiske revmatologiforeningen (The British Society of Rheumatologists) angir at det er trygt å bruke prednisolon under amming (8).

Prednisolon brytes raskt ned (forutsett at mor har normal leverfunksjon), og når det har gått cirka tre timer vil halvparten av legemidlet være utskilt fra mors kropp (3). Prednisolon i morsmelken har tilsvarende halveringstid som i serum (5). Ved bruk av 80 mg prednisolon daglig under amming har det blitt funnet at under 0,1% av dosen ble absorbert hos barnet, noe som tilsvarer under 10% av barnets endogene kortisolproduksjon. Ved bruk av 10-80 mg prednisolon daglig under amming ble det hos en liten gruppe kvinner gjenfunnet kun 5-25% av serumkonsentrasjon av prednisolon i morsmelken (5, 6). Gjennomsnittlig gjenfinnes 1-2% av mors vektrelaterte dose prednisolon hos barnet (2).

Påvirkes barn som ammes?
Flere kilder angir at bruk av prednisolon er forenlig med amming og at det forventes lav risiko ved bruk av prednisolon i doser opp til 40 mg. Ved doser over 40 mg daglig angis en viss usikkerhet med tanke på barnets risiko, særlig ved langtidsbehandling. Det presiseres ikke hva som ligger i begrepet langtidsbehandling (2-7, 9).

Det er ikke rapportert bivirkninger hos diebarn etter bruk av prednisolon hos mor (5, 9). Det finnes begrenset med kunnskap om hvilken påvirkning prednisolon eventuelt vil ha på barnets utvikling og vekst, og ved hvilke doser det kan skje (2-5). Schaefer og medforfattere angir at ved prednisolonbehandling av barn tolereres vanligvis terapeutiske doser på 2 mg/kg per dag. Ved bruk av ett gram prednisolon intravenøst ved amming ble det i ett tilfelle funnet at barnet ble eksponert for 0,2 mg prednisolon per kg kroppsvekt en time etter doseinntaket (7).

Hva med gjentatt bruk av høye doser over lengre tid?
Halveringstiden til prednisolon er cirka tre timer (1, 3). Mengden prednisolon i morsmelken er høyest cirka én time etter inntak, og er betraktelig redusert fire timer etter inntak av prednisolon (3, 10). Ved bruk av høye doser over få dager kan man amme som normalt, men ved gjentatt bruk over lengre tid angir flere kilder at man bør vente cirka fire timer etter doseinntak før man ammer (2-5, 7). Dette gjelder ved bruk av inntil ett gram prednisolon daglig utover noen få påfølgende dager, for eksempel ved akutt astmaanfall eller multippel sklerose, ifølge en anerkjent kilde (2).

Den amerikanske databasen UpToDate anbefaler å vente fire timer med å amme allerede etter doser på 20 mg daglig, mens European League Against Rheumatism (EULAR) anbefaler at grensen går ved 50 mg/dag (3, 7). Det kan være tilrådelig å legge inn en lengre ammepause jo høyere dose prednisolon for å være på den sikre siden. Generelt er nyfødte og for tidlig fødte barn mest følsomme for påvirkning av medisiner i morsmelken (10). Det skyldes først og fremst større risiko for akkumulering av legemiddel på grunn av umoden lever- og nyrefunksjon.

Hva menes med bruk over lengre tid? UpToDate angir at binyrebarksuppresjon kan ses ved bruk av doser på 5 mg etter tre ukers behandling (11). Norsk legemiddelhåndbok anbefaler generelt nedtrapping etter bruk av prednisolon utover syv dager, og ytterligere langsommere nedtrapping etter 14 dagers bruk av prednisolon (12). Etter vår mening kan dette gi grunnlag for å si at ved bruk av høye doser prednisolon over lengre tid enn tre dager kan det være fornuftig å utsette ammingen til cirka fire timer etter siste doseinntak, dersom barnet er friskt og født til termin. Det kan være tilrådelig å anbefale amming rett før doseinntak.

Ved lengre tids bruk av høye doser glukokortikoider bør barnet observeres med tanke på binyrebarksuppresjon (2). Barnets matlyst, vekst og vektoppgang bør blant annet følges (3). Kortisol og ACTH i plasma kan måles for å utelukke binyrebarksvikt. Blodprøver må i tilfelle tas både morgen (kl.07-09) og kveld (kl.18-21) for å se om døgnvariasjonen er opprettholdt. Analyse av kortisol i tilfeldige blodprøver har liten diagnostisk verdi. Pasienter kan ha normalt kortisolnivå i serum og likevel ha partiell binyrebarksvikt, og ved klinisk mistanke om suppresjon bør en stimulasjonstest utføres. Lave verdier av ACTH kan ses ved behandling med glukokortikoider (13).

Det vil alltid være viktig med en grundig nytte-risikovurdering ved bruk av prednisolon i hvert enkelt tilfelle ved amming. Laveste effektive dose, over kortest mulig tid bør være et mål for enhver behandling med prednisolon (3).

Påvirkes melkeproduksjonen?
Databasen LactMed angir at prednisolon ikke er rapportert å påvirke melkeproduksjonen hos ammende mødre. Middels til høye doser injeksjon som depotformuleringer av glukokortikoider har i noen få tilfeller har vært rapportert å gi et midlertidig tap av melkeproduksjonen (5). Øvrige kilder omtaler ikke dette.

Oppsummering
Overgangen til morsmelk er svært lav for prednisolon, og det er ikke rapportert om negative effekter hos barn som ammes. Ved bruk av høye doser over få dager kan man amme som normalt, men ved gjentatt bruk av høye doser i mer enn tre dager anbefaler vi å vente cirka fire timer etter doseinntak før man ammer. Siden dokumentasjonen som ligger til grunn for bruk av prednisolon ved amming er noe begrenset, bør det gjøres en grundig nytte-risikovurdering i hvert enkelt tilfelle.