Budskap

• Gravide med alvorlig psykisk sykdom som bruker legemidler, anbefales vanligvis å fortsette med legemidlet. Ubehandlet sykdom kan føre til alvorlige konsekvenser for både mor og foster.
• Resultater fra de fleste studiene tyder ikke på at bruk av første- og andre­generasjons antipsykotika i graviditet øker risikoen for misdannelser.
• Det anbefales ikke å seponere psykofarmaka hos gravide uten at behandlende lege konsulteres.

Antipsykotika foreskrives til 1 % av alle gravide, hovedsakelig for bipolar lidelse og schizofreni (1). De fleste studier om sikkerhet ved bruk av antipsykotika hos gravide gjelder eldre legemidler, såkalte første­generasjons antipsykotika (2). ­Likevel ­brukes andregenerasjons antipsykotika i større grad enn førstegenerasjons antipsykotika hos gravide (3).

Ikke-medikamentelle tiltak som samtale­terapi og kognitiv terapi er førstelinjebehandling ved psykisk sykdom av mild til moderat alvorlighetsgrad. Når legemiddelbehandling er indisert, bør dette alltid kombineres med ikke-farmakologisk behandling. Det anbefales ikke å seponere psykofarmaka hos gravide uten at behandlende lege ­konsulteres (1).

Valg av legemiddel bør gjøres ut fra sikkerhetsprofil og eventuelt tidligere god respons. For kvinner med alvorlig ­psykisk sykdom som bruker legemidler når de blir gravide, anbefales det å fortsette med behandlingen etter en grundig nytte-risiko­vurdering. Ubehandlet psykisk sykdom kan føre til alvorlige konsekvenser for både mor og foster (1). I studier kan det derfor være ­vanskelig å avgjøre om mulige utfall skyldes legemiddelbruk eller mors underliggende sykdom. Bytte fra et psykofarmakum til et annet kan være problematisk, og kvinner som blir gravide anbefales vanligvis å ­fortsette behandling med samme legemiddel som før graviditeten (1).

Antipsykotika generelt
Det foreligger ingen sikre holdepunkter for strukturelle misdannelser hos barn hvor mor har brukt antipsykotika i svangerskapet. Muligheten for at langvarig eksponering av antipsykotika kan påvirke utviklingen av fosterets hjerne og mentale funksjoner kan likevel ikke utelukkes (4). Det er uklart om det er noen forskjell mellom de eldre og nyere legemidlene når det gjelder effekter på fosteret og den gravide (5). Ifølge en kunnskapsoppsummering oppgis kvetiapin å være det mest foreskrevne andre­generasjons antipsykotikumet, og aripiprazol er det nest vanligste under graviditet (6).

I en studie som inkluderte barn som ble eksponert i første trimester for ­første- og andregenerasjons antipsykotika (n > 9000), fant man at frekvensen av ­medfødte og ­kardiovaskulære misdannelser hos eksponerte barn var sammenliknbare med ikke-eksponerte barn. Dette gjaldt ikke risperidon som var assosiert med en liten økt risiko i generelle misdannelser. Disse ­resultatene var justert for kjente ­konfunderende faktorer (3). En tidligere RELIS-utredning som omhandler bruk av antipsykotika i graviditet angir at det foreligger bekymring for at risperidon og paliperidon kan gi en liten økt risiko for misdannelser. Av denne grunn anbefales ikke risperidon og paliperidon som førstelinjelegemidler under graviditet (7).

Fosterets eksponering for antipsykotika kan variere på grunn av at legemidler i ulik grad passerer placenta. I en prospektiv observasjonsstudie som inkluderte 50 gravide ble det undersøkt overgang av antipsykotika til placenta. Som et mål ble det brukt forholdet mellom serumkonsentrasjonen av legemidlet i navlestrengen og mors serumkonsentrasjon ved fødsel ­(legemidler passerer placenta lettere i slutten av ­svangerskapet). Passasje over placenta var følgende: olanzapin 72 %, haloperidol 66 %, risperidon 49 % og ­kvetiapin 24 % (3).

Det anbefales ikke å gi depotinjeksjoner med antipsykotika til kvinner som ­planlegger graviditet, er gravide eller vurderer å amme, med mindre pasienten responderer godt på depotinjeksjoner eller responderer dårlig på peroral antipsykotikabehandling (8).

Førstegenerasjons antipsykotika
Risikoen for eksponering av førstegenerasjons antipsykotika har primært blitt undersøkt hos pasienter med alvorlig svangerskapskvalme som ble behandlet med lave doser antipsykotika som ­kvalmestillende, og sekundært til pasienter med psykiatriske lidelser (3).

Førstegenerasjons antipsykotika er kjent for å gi menstruasjonsforstyrrelser og ­nedsatt libido (1). Likevel anses den ­reproduktive sikkerhetsrisikoen for ­førstegenerasjon antipsykotika generelt å være lav (3).

Bruk av førstegenerasjons antipsykotika under graviditet ser ikke ut til å øke ­perinatal dødelighet. De fleste studiene har heller ikke funnet økt risiko for misdannelser etter bruk av slike legemidler i graviditeten (3).

Eksponering for førstegenerasjons anti­psykotika kan være assosiert med for tidlig fødsel. I en prospektiv observasjons­studie som inkluderte gravide som ble eksponert for enten førstegenerasjons antipsykotika ­(n = 284) eller legemidler som er kjent for å ikke være fosterskadelig (n = 1122), oppsto for tidlig fødsel oftere i gruppen hvor mor brukte førstegenerasjons antipsykotika (16 % mot 9 %). Det foreligger usikkerhet om ­eksponering for førstegenerasjons anti­psykotika i ­svangerskapet er assosiert med avvikende fødselsvekt. Likevel har ikke større studier funnet en slik sammenheng (3).

Kunnskapsoppsummeringer har konkludert med at eksponering for første­generasjons antipsykotika i svangerskapet ikke ser ut til å påvirke atferdsmessig, kognitiv eller emosjonell utvikling hos barnet (3).

Andregenerasjons antipsykotika
Det begynner å foreligge en del erfaring med bruk av andregenerasjons antipsykotika ved graviditet, selv om det varierer mellom de ulike virkestoffene (5).

Andregenerasjons antipsykotika har metabolske bivirkninger som kan øke ­risikoen for kraftig vektøkning under ­graviditet, svangerskapsdiabetes (særlig olanzapin) og preeklampsi (1, 5). Det har blitt undersøkt i flere studier om det foreligger en mulig sammenheng mellom bruk av andregenerasjons antipsykotika under graviditet og forekomsten av svangerskapsdiabetes. Oppsummert er resultatene ikke konkluderende, og en klar årsakssammenheng er ikke etablert (5).

Andregenerasjons antipsykotika er ­vanligvis ikke forbundet med fosterdødsfall (dødfødsler) eller teratogene effekter. I en prospektiv observasjonsstudie ble fødsels­utfall hos 151 gravide som ble behandlet med andregenerasjons antipsykotika, ­primært olanzapin, risperidon og kvetiapin, sammenliknet med 151 kvinner som ikke ble eksponert for legemidler/antipsykotika. Forekomsten av abort, dødfødsler og store medfødte misdannelser var sammen­liknbare for de to gruppene. I tillegg er det generelt ikke rapportert om høyere forekomst av død og medfødte misdannelser ved ­enkeltrapportering for de spesifikke ­andregenerasjons antipsykotika sammenliknet med forventet forekomst (3).

Mesteparten av studier har ikke vist økt risiko for strukturelle misdannelser, selv om det foreligger mindre data for ­andregenerasjons antipsykotika (1, 7). Noen ­studier har likevel sett en assosiasjon mellom ­eksponering i første trimester og uttalte misdannelser. I en prospektiv ­observasjonsstudie med gravide som enten ble eksponert for andregenerasjons anti­psykotika (n = 561, primært kvinner med psykoselidelse) eller legemidler som er kjent for å ikke være fosterskadelige (n = 1122), forekom uttalte misdannelser oftere i gruppen som ble eksponert for andre­generasjons antipsykotika (5,2 % versus 2,5 %). Spesifikt var kardiovaskulære defekter (hovedsakelig atrie- og ventrikulære ­septumdefekter) hyppigere observert hos barna som ble eksponert for andregenerasjons antipsykotika. I tillegg forekom ­selvbestemt abort hyppigere hos kvinner som brukte andregenerasjons antipsykotika. Spontanabort og perinatal dødelighet var sammenliknbare i de to gruppene (3).

Flere studier rapporterer en mulig ­sammen­heng mellom eksponering for andre­genera­sjons antipsykotika og for tidlig fødsel eller barn med lav eller høy ­fødselsvekt, men en direkte årsaks­sammenheng er ikke etablert. Det er mye som tyder på at mors mentale sykdom og risikofaktorene ­forbundet med sykdommen øker risikoen for tidlig fødsel og avvikende fødselsvekt (3, 7). Det foreligger lite informasjon om ­sammenhengen mellom fostrets eksponering for andregenerasjons anti­psykotika og atferdsmessige, kognitive og emosjonelle utfall (3).

I det svenske medisinske fødsels­registeret foreligger det 890 rapporter på barn der mor har brukt andregenerasjons anti­psykotika i tidlig graviditet. Totalt 19 av barna hadde en misdannelsesdiagnose mot 18–19 forventede. Misdannelses­frekvensen var altså normal, og ingen misdannelse var overrepresentert. Hele 11 % av barna var født for tidlig mot 6,2 % forventede, mens 3,5 % hadde lavere fødselsvekt mot 2,7 % forventede. Totalt 30 barn hadde lav ­apgarskår (ved fem minutter), mot 13 ­forventede. Det er ikke klart om det ­avvikende fødselsutfallet skyldes medisineringen eller faktorer som er knyttet til mors underliggende sykdom (5).

Oppfølging
Bruk av antipsykotika gjennom svangerskapet og særlig nært opptil fødselen kan føre til abstinenssymptomer hos det nyfødte ­barnet. Nyfødte som har blitt eksponert for psykofarmaka tett opp mot fødsel ­anbefales å observeres, selv om disse reaksjonene oftest er milde og forbigående. Slike symptomer kan være agitasjon, sedasjon, hyper-/hypotoni og puste- og dievansker. Symptomene kan variere i alvorlighet og varighet, og kan være mer alvorlige hos nyfødte som er blitt eksponert for flere enn ett legemiddel som virker på sentralnervesystemet (1, 9). Gravide med kjent bipolaritet og psykotiske lidelser anbefales individuell barselspleie med tilrettelegging for søvn og hvile (8).

Serumkonsentrasjonen av enkelte legemidler kan avta utover i graviditeten, hovedsakelig på grunn av økt metabolisme i leveren, økt utskilling via nyrene og økt plasma volum (10). På grunn av dette ­foreslås det ­derfor ­monitorering av ­serumkonsentrasjonen (1). Etter fødselen normaliseres kvinnens ­metabolisme raskt, og dosen må trappes ned igjen for å unngå ­toksisitet hos mor (10).

Gravide som bruker antipsykotika bør rådføres om kosthold og fysisk aktivitet som forebyggende mot overdreven vektøkning da antipsykotika kan bidra til ­ytterligere ­vekt­økning. Denne pasientgruppen bør også ­følges opp med tanke på svanger­skapsdiabetes (8).