KUPP – Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter er et tilbud fra RELIS og de kliniske farmakologiske enhetene ved universitetssykehusene om faglig oppdatering for leger i allmennpraksis. Nå i høst starter vi opp med besøk med den nye kampanjen Riktigere bruk av menopausal hormonterapi (MHT). I denne artikkelen presenterer vi status for forskning på området, og den faglige bakgrunnen for kampanjen.

Bakgrunn
Menopause er tidspunktet for siste menstruasjon, og kan først fastslås etter 12 måneders amenore. Gjennomsnittlig alder for menopause i Norge er 52,9 år (1). Menopausal hormonterapi (MHT) har erstattet begrepet Hormone replacement therapy (HRT) som samlebegrep for bruk av kjønnshormoner for å lindre symptomer i forbindelse med menopausen.

Frem til slutten av 1990-tallet var forbruket av hormonbehandling i forbindelse med overgangsalderen stigende basert på funn fra observasjonsstudier som indikerte en beskyttende effekt mot hjerte- og karsykdom.

Ved tusenårsskiftet kom de store studiene HERS (The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) I (2) og II (3), WHI (Women’s Health Initiative) (4) og MWS (Million Women Study) (5) som alle sådde tvil om rådende teorier om beskyttelse, og heller pekte på økende sykdomsrisiko ved bruk av hormontilskudd, i hvert fall over tid. Dette medførte en kraftig nedgang i forbruket.

Det siste tiårets reanalyser og nytolkning av resultatene fra de store studiene angitt over har ført til et mer nyansert bilde, der man kan trekke ut hvilke grupper som har mest nytte av slik behandling, og hvilke grupper som bør avstå fra behandling på grunn av risiko (6). På grunn av store endringer i kunnskapsgrunnlaget de siste 20-30 årene opplever vi at det er stor usikkerhet både blant helsepersonell og kvinner selv om nytte og risiko ved hormontilskudd i overgangsalderen. Gjennom den nye KUPP-kampanjen ønsker vi å bidra til økt kunnskap om og riktigere bruk av slik behandling.

Nytte
Vasomotoriske symptomer
Ved menopause vil 80-85% ha hetetokter, 30% i uttalt grad. Plagene forsvinner vanligvis i løpet av fem år, men 10% har hetetokter etter 10 år (1).

For vasomotoriske symptomer som hetetokter og nattesvette (og søvnvansker forårsaket av dette) er østrogen effektiv behandling. MHT reduserer frekvensen av hetetokter med 75% og intensitet av hetetokter med 87% sammenlignet med 50% reduksjon for placebo (7).

Gestagener er effektiv behandling mot blødningsforstyrrelser. Alle kvinner med intakt livmor må ha tilskudd av gestagener som endometriebeskyttelse i tillegg dersom de får østrogenbehandling (1).

I de tilfeller der kvinner i har vasomotoriske symptomer som hemmer livskvaliteten, vil behandling med MHT med stor sannsynlighet gi en vesentlig symptomlindring (1, 8).

Andre nytteeffekter
MHT motvirker tap av benmasse som skyldes østrogenfallet ved menopause, og reduserer derved frakturrisiko. MHT kan være et godt første alternativ for behandling av osteopeni/osteoporose hos kvinner før 60 års alder med uttalt risiko for osteoporose, der andre kontraindikasjoner ikke foreligger. (1, 6, 9, 10). MHT har positiv effekt på risiko for å utvikle diabetes (1). Flere studier har funnet en lavere dødelighet ved bruk av MHT, til tross for en økt risiko for brystkreft. En slik sammenheng er ikke sikkert fastslått (1).

Kvinner som kommer i tidlig menopause (før 45 år) har sannsynligvis særlig nytte av MHT. Hos disse kvinnene forebygger MHT osteoporose, og kan også ha en positiv effekt på kardiovaskulær risiko. Kvinner i tidlig menopause bør derfor tilbys MHT frem til vanlig menopausealder (1, 8).

Risiko
Kardiovaskulær sykdom
De funnene som kanskje vakte størst oppsikt da WHI-studien ble publisert i 2002 var at man fant at MHT ikke hadde en beskyttende effekt mot kardiovaskulær sykdom, men snarere var assosiert med en økt risiko. Kvinnene i WHI var i gjennomsnitt 63 år ved inkludering i studien, altså lenge etter menopause (4). Flere forskere har senere analysert både de originale studiedataene og senere oppfølgingsdata fra denne studien, og det er vist at kardiovaskulær risiko er avhengig både av kvinnens alder og antall år siden menopause. For kardiovaskulær sykdom tilsier dagens kunnskap at oppstart med MHT før fylte 60 år og innen 10 år etter menopause medfører ingen eller liten økning i risiko, mens senere oppstart gir økt risiko (6, 9).

Brystkreft
Brystkreft er en kontraindikasjon mot MHT. Kombinasjonsbehandling med østrogen og gestagen øker risikoen mest, men østrogen alene (til hysterektomerte) gir kun liten eller ingen risikoøkning. Brystkreftrisikoen er avhengig av en lang rekke faktorer, men bruk av østrogen og gestagen øker risikoen med omtrent en tredjedel. I absolutte tall betyr dette at dersom man følger femti kvinner fra de fyller 50 år, så vil tre av disse (6%) utvikle brystkreft innen de fyller 70 år. Dersom disse femti kvinnene bruker MHT i fem år (fra 50 til 55 år), så vil totalt fire (8%) ha utviklet brystkreft innen de fyller 70 år. Av femti kvinner som bruker MHT i fem år, vil altså én ekstra utvikle brystkreft i løpet av 20 års oppfølging (11, 12). Denne absolutte risikoøkningen er avhengig av utgangsrisikoen, og vil dermed kunne være høyere for kvinner med høy utgangsrisiko og tilsvarende lavere for kvinner med lav utgangsrisiko (10). Risikoen øker også med varighet av behandlingen, slik at bruk ut over fem år vil gi høyere risikoøkning.

Øvrig risiko
Det er ikke tydelig etablert sammenheng mellom MHT og øvrige kreftformer. Sannsynligvis har MHT en tilnærmet nøytral effekt på øvrig kreftrisiko, selv om det også finnes indikasjoner på en beskyttende effekt mot for eksempel kolorektal kreft (1, 4).

Blant kontraindikasjoner for MHT er brystkreft, endometriekreft, kardiovaskulær sykdom og leversykdom (1, 8).

Praktisk håndtering
MHT kan gis som syklisk eller kontinuerlig regime. Ved syklisk behandling får kvinnen en bortfallsblødning. Dersom kontinuerlig behandling startes for tidlig etter menopause, er det en risiko for gjennombruddsblødninger. Det er derfor anbefalt å starte med syklisk behandling de første årene, og heller vurdere overgang til kontinuerlig behandling etter hvert. Sannsynligvis er risikoen for brystkreft noe lavere ved syklisk enn kontinuerlig behandling (12).

Observasjonsstudier indikerer at transdermale formuleringer gir noe lavere risiko for kardiovaskulær sykdom enn peroral administrasjon (1, 10). For kvinner som har eller ønsker hormonspiral, kan hormonspiral og østrogentilskudd være en aktuell kombinasjon (1, 8). Det er per i dag kun Mirena av hormonspiralene som har endometriebeskyttelse ved østrogenbehandling som godkjent indikasjon. Ved bruk på denne indikasjonen må spiralen byttes etter 5 år.

Som for all legemiddelbehandling skal MHT gis i lavest effektive dose, og i kortest mulig tid. Ved oppstart bør effekten av behandlingen vurderes senest tre måneder etter oppstart. Deretter bør behandlingen revurderes jevnlig. Risiko for brystkreft øker med behandlingslengde, mens de vasomotoriske symptomene ofte avtar etter noen år. Dette gir mulighet for å redusere hormondosene og senere seponere behandlingen.

Lokalbehandling med østrogen har god effekt på urogenitale symptomer, og bør anbefales til kvinner med lite vasomotoriske plager eller med kontraindikasjoner for MHT. De aller fleste kan trygt bruke lokalt østrogen. Unntaket er kvinner som behandles med aromatasehemmere. Ved brystkreft bør behandling vurderes av gynekolog eller onkolog. Gestagentilskudd er ikke nødvendig ved lokalbehandling med østrogen.

Konklusjon
Oppdatert kunnskap viser at MHT er den mest effektive behandlingen av menopausale vasomotoriske symptomer. Selv om behandlingen ikke er risikofri, er risikoen ansett som akseptabelt for kvinner som har behandlingskrevende vasomotoriske symptomer, dersom behandlingen startes i tilknytning til menopause og før 60 års alder eller inntil 10 år etter menopause.

Det overordnede målet med KUPP-kampanjen er å skape bevissthet om fordeler og ulemper ved hormonbehandling av symptomer/plager koblet til overgangsalderen, slik at fastlegene lettere kan gi kvalifiserte råd til kvinner med slike plager. Vi ønsker dermed å bidra til at kvinner med symptomer relatert til overgangsalderen får god informasjon fra sin lege, og dermed et bedre grunnlag for samvalg og individuell behandling.