Spørsmål

En farmasøyt har en pasient som på grunn av hyppige migreneanfall bruker fire doser zolmitriptan i uken. Pasienten har også fått forebyggende behandling med kandesartan i over en måned, men har ikke merket noen bedring av dette. Farmasøyten har kontaktet RELIS med spørsmål om den hyppige bruken av zolmitriptan kan forverre pasientens migrene, og hvor lang tid det kan gå før pasienten eventuelt vil merke effekt av kandesartan.

Svar

Medikamentutløst hodepine

Det er kjent at hyppig bruk av smertestillende legemidler mot hodepine kan forverre tilstanden og gi medikamentutløst hodepine. Disse pasientene har hodepine nesten daglig, og føler det nødvendig å bruke symptomlindrende medikamenter like ofte for å redusere smertene. Hodepinen oppstår når virkningen av legemidlet opphører, og pasienten får en slags withdrawal-hodepine som kan ligne et migreneanfall. Det eneste som hjelper er å innta en ny dose av legemidlet, og pasienten fanges dermed i en ond sirkel. Ofte har symptombildet for den underliggende hodepinen nærmest blitt utvisket etter hvert som bruken av smertestillende har økt, og på den måten kan det til slutt være vanskelig å kjenne det opprinnelige hodepinemønsteret. Pasienter som bruker smertestillende daglig på grunn av andre tilstander, for eksempel artritt, utvikler sjelden hodepine. Man antar derfor at det er legemiddelbruken sammen med den primære hodepinen som forårsaker den kroniske, daglige hodepinen (1,2).

Det er vist at triptaner kan gi medikamentutløst hodepine ved bruk hyppigere enn 2-3 ganger per uke (3). En norsk/svensk terapianbefaling fra 1999 anbefaler derfor en grense på maksimalt 8-10 dagers behandling per måned for å unngå at pasientene kommer inn i en ond sirkel (1), mens en dansk anbefaling angir maksimalt 10-12 doser per måned (2).

For å bli kvitt en medikamentutløst hodepine må man seponere det utløsende legemidlet. Ved seponering av analgetika generelt vil det initialt oppstå abstinenssymptomer med økt hodepine, ofte ledsaget av symptomer som kvalme og annet ubehag. Etter noen dager vil symptomene vanligvis avta og pasienten oppleve bedring. En vellykket seponering av analgetika vil bryte mønsteret med konstant hodepine slik at hodepinen igjen blir anfallsvis, og ofte vil det da ikke være behov for profylaktisk behandling. Pasienter som likevel har behov for profylaktisk behandling kan oppleve bedre effekt av profylaksen enn under overforbruket av analgetika. Pasienter som kun har hatt overforbruk av triptaner har ofte mildere abstinenssymptomer (1,2). Ved triptanutløst hodepine anbefales brå seponering fremfor gradvis nedtrapping (3). RELIS anbefaler at en eventuell endring i behandlingen gjøres i samråd med pasientens lege.

Profylaktisk behandling av migrene
Ved flere enn to anfall i måneden eller ved svært intense anfall kan pasientene ha nytte av medikamentell profylakse for å redusere antall og/eller intensitet av migreneanfallene. En halvering av anfallshyppigheten eller antall dager med hodepine vil som oftest være et godt resultat av behandlingen, kun unntaksvis vil behandlingen kunne eliminere anfallene helt. Pasienten bør føre en hodepinedagbok før og under behandlingen for å registrere om behandlingen har effekt. Det vil normalt ta noe tid før man ser virkningen av medikamentell profylakse, og behandlingen bør vare et par måneder før man konkluderer med at den er uten effekt. I slike tilfeller kan pasienten ha nytte av andre typer forebyggende legemidler (1,2). I en studie med 46 migrenepasienter inntrådte den forebyggende effekten av kandesartan vanligvis i løpet av den første måneden, for deretter å stabilisere seg og vedvare ut behandlingsperioden på tre måneder (4). Dersom anfallene er svært hyppige og det er sannsynlig at det foreligger en medikamentutløst hodepine, vil forebyggende behandling trolig ha liten effekt. I slike tilfeller bør derfor pasienten behandles med avvenning fra anfallskuperende midler før man eventuelt starter med migreneprofylaktika (1,2).

Det finnes også en del ikke-medikamentelle metoder pasientene kan prøve for å redusere antall og intensitet av migreneanfall. Dette innebærer først å fremst å unngå utløsende faktorer som stress, uregelmessig søvn og diett, og andre individuelle faktorer som kan utløse anfall hos den enkelte. Blant alternative behandlingsmetoder er placeboeffekten ofte stor og kan i enkelte tilfeller utnyttes, og det er noe dokumentasjon for at avslappingsøvelser og akupunktur kan ha en viss effekt (1).

Konklusjon

Triptaner kan gi medikamentutløst hodepine ved bruk hyppigere enn 2-3 ganger per uke. Ved overforbruk av triptaner anbefales brå seponering, noe som trolig vil gi withdrawal-hodepine de første dagene. RELIS anbefaler at en eventuell endring i behandlingen gjøres i samråd med pasientens lege. Forebyggende behandling bør prøves ut i et par måneder før man konkluderer med at den er uten effekt. Hos pasienter med medikamentutløst hodepine bør overforbruk av anfallskuperende legemidler avsluttes før man eventuelt forsøker medikamentell profylakse.