Bivirkningsmelding
En apotekfarmasøyt ekspederer en ung kvinne som to ganger har opplevd å få soppinfeksjon i vagina etter bruk av ­nødprevensjon, levonorgestrel (Norlevo). Begge ganger oppstår infeksjonen omtrent tre dager etter behandlingen med nød­prevensjon. Partneren har også blitt smittet av infeksjonen. Kvinnen har aldri tidligere vært plaget med soppinfeksjon. Farma­søyten mistenker levonorgestrel som årsak til pasientens gjentatte soppinfeksjon og melder dette som en mistenkt bivirkning til RELIS.

Vurdering av bivirknings­meldingen
Ifølge den godkjente norske preparat­omtalen (SPC) er soppinfeksjon ikke en kjent bivirkning av levonorgestrel (1, 2). Ved søk i Medline (PubMed) og Embase har vi ikke funnet litteratur som beskriver noen sammenheng mellom bruken av levonorgestrel og utviklingen av sopp­infeksjon.

Soppinfeksjon er oftest forårsaket av gjærsopp og hos 85–90 % skyldes dette candida albicans som også finnes i ­normalfloraen i vagina (3). Disponerende faktorer kan være graviditet, nylig behandling med antibiotika, å være i ­lutealfasen av menstruasjonssyklus, nul­liparitet (kvinne som ikke har født), bruk av spermicider og ung alder (4). Disse for­holdene kan medføre endring i pH i ­vagina og derved økt vekst av candida. Infeksjoner starter som regel i den postmenstruelle fasen fordi pH under menstruasjonen er omkring sju hvilket er gunstig for formeringen av candida (3).

Den farmakologiske virkning av nød­prevensjon med levonorgestrel er multi­faktoriell og ikke fullstendig kjent. I teorien kan levonorgestrel både interferere med eggløsningen, spermiers passasje gjen­nom livmorhalsen, eggledernes motilitet, det gule legemets (corpus luteum) funksjon og slimhinnefysiologi i livmorveggen. Den primære mekanisme av levonorgestrel antas i første fase av menstruasjonssyklus å forhindre eller utsette eggløsningen ved å undertrykke eller forsinke stigningen i luteiniserende hormon (LH). Den sekun­dære mekanisme antas å interferere med spermietransporten ved å danne et tykt, seigt sekret som hindrer passasjen av ­spermier og alkaliserer livmorhalsen så spermien blir immobil. En uke etter ­nødprevensjon er tatt vil man som regel få menstruasjon (5). Det vil si at man med nødprevensjon fremskynder lutealfasen av menstruasjonssyklus. At endringene i de nevnte forhold kan være tilstrekkelig til å gi gode vekstforhold for candida, har vi ikke funnet dokumentasjon for, men i ­teorien kan det ikke utelukkes at dette er mulig.

Søk i Verdens helseorganisasjons (WHOs) bivirkningsdatabase viste totalt 114 rapporterte tilfeller av vaginal infeksjon etter bruk av levonorgestrel. Tallene har noe begrenset verdi grunnet mangelfulle opplysninger i råmaterialet og sier heller ingenting om frekvensen (6)*. Et ­tilsvarende søk i den norske bivirknings­databasen ga et par rapporterte tilfeller av soppinfeksjon ved bruk av levonorgestrel (7)*.

Konklusjon
RELIS vurderer at det er en sannsynlig ­årsakssammenheng mellom bruken av nødprevensjon, levonorgestrel og sopp­infeksjonen idet pasienten har fått sopp­infeksjon begge ganger nødprevensjon har blitt benyttet. I teorien kan levonorgestrel endre på slimhinnefysiologien i vagina ved å danne et tykt seigt sekret og dermed kan pH endres og gode vekstforhold for ­candida kan oppstå.

Da nødprevensjon er et reseptfritt legemiddel ser RELIS på dette som et viktig område hvor apotekfarmasøyter kan bidra til økt kunnskap om preparatenes bivirkningsprofil. Apotekfarmasøyter bør oppfordre kjøpere av nødprevensjon til å ta kontakt hvis de opp­lever uventede hendelser etter bruk som ikke kan relateres til annen sykdom. Informasjon om hvordan man melder bivirkninger finnes på www.relis.no/bivirkninger.

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirknings­databasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysning­ene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen. Statens lege­middelverk og RELIS understreker at spontanrapport­erte bivirkningsmeldinger rapporteres på mistanke, og ikke dokumenterer årsakssammenheng mellom ­legemiddel og bivirkning.