Spørsmål

En mann, født i 1940, som er vellykket lungetransplantert, har moderat forhøyet kolesterol. Det er påvist veggforandringer i koronararterie. Diett har ikke gitt særlig effekt. I tillegg til ciklosporin bruker han en rekke andre medikamenter. Per oralt bruker han loratadin, azatioprin, prednisolon, og amlodipin. Ipratropbromid, salbutamol, og budesonid brukes som inhalasjon. Videre bruker han tilskudd av kalsium og vitaminer/mineraler. Vekt 69 kg. Kreatininclearance estimeres til cirka 40 ml/minutt. Hvilken HMG-CoA-reduktasehemmer er det mest trygge alternativet (særlig med tanke på interaksjonsrisiko) til denne pasienten?

Svar
Hos transplantasjonspasienter er muskeltoksisitet den mest alvorlige bivirkningen av behandling med HMG-CoA-reduktasehemmere (1). Det synes at dette skyldes en farmakokinetisk interaksjon (hovedsakelig via cytokrom P450 3A) med andre medikamenter som disse pasientene bruker, som gjør at serumkonsentrasjoner av statiner øker (1). Den aktuelle pasienten bruker tre medikamenter som interfererer med cytokrom P450 3A. Ciklosporin (1), loratadin (2) og trolig amlodipin (3) er alle substrater for dette isoenzyme.

Det er bedre å unngå bruk av HMG-CoA-reduktasehemmere som metaboliseres i betydelig grad via cytokrom P450 3A. Dette er lovastatin, simvastatin, atorvastatin og cerivastatin (1). Alternative statiner er fluvastatin (høyere affinitet for cytokrom P450 2C9) og pravastatin (metabolisme/eliminasjon ikke i vesentlig grad avhengig av cytokrom P450 systemet, men serumkonsentrasjoner er muligens øket via en annen interaksjonsmekanisme). Det synes at disse to medikamentene foretrekkes i behandlingen av transplantasjonspasienter (1,4).

Det kan tenkes at fluvastatin tolereres bedre enn pravastatin av pasienter med nyresvikt, siden det siste medikamentet i større grad er avhengig av renal ekskresjon, men nedsatt nyrefunksjon er generelt ikke noen kontraindikasjon for bruk av statiner (4). Dosereduksjon anbefales likevel for fluvastatin dersom kreatinclearance er lavere enn 10 ml/min (4).

Fluvastatin utskilles hovedsakelig via gallen og forsiktighet anbefales ved leverlidelser. For pravastatin er både renal og biliær eliminasjon av betydning. Både pravastatin og fluvastin er kontraindiserte ved aktiv leversykdom (5).

For pravastatin anbefales en lavere startdose (10 mg) for pasienter som behandles med ciklosporin og for pasienter med nedsatt lever- eller nyrefunksjon (6).

Konklusjon
Transplantasjonspasienter som bruker ciklosporin kan ved behov for behandling med en HMG-CoA-reduktasehemmer behandles med fluvastatin og pravastatin. Det anbefales at pasienter som bruker både ciklosporin og HMG-CoA-reduktasehemmer observeres for symptomer av myopati og at også ciklosporin monitoreres.

Kommentar
Åsberg A, Molden E. Kommentarer til ‘RELIS informerer’. Nor Farmaceut Tidsskrift 1999; 107 (9): 23-24.