På verdensbasis er i dag mer enn 40 millioner diagnostisert som hiv-positive eller har utviklet aids. 70 % av disse finner vi i Afrika og aids er nå vanligste dødsårsak der. Selv om majoriteten av de smittede er afrikanere, er trusselen fra hiv/aids reell i svært mange land. Noen land har klart å holde problemet i sjakk eller snu en trend, også afrikanske land som Uganda, mens andre fortsatt ikke innrømmer at de har et problem. I Uganda er prevalens gått ned fra 14 % tidlig på 90-tallet til 8 % i dag. Kina har nylig innrømmet å ha et problem og har anslått at 600 000 er hiv-positive. Mange tror at dette er et altfor lavt tall.

Smittekildene er mange. Å bli hiv-positiv forbindes gjerne med sex og mange partnere eller homoseksualitet, mens det kan være helt andre årsaker. Mange av Kinas hiv-positive er blitt smittet gjennom handel med blodprodukter. Fattige kinesere blir tappet, blod fra flere givere samlet, plasma skilt fra og blodlegemer gitt tilbake. En smittebombe! Smitte gjennom blodoverføring er nok et ikke uvanlig problem i Øst-Europa også. Kina har ellers en stor risikogruppe blant narkomane sprøytemisbrukere i grenseområdet mot Laos, Myanmar og Thailand. Hvor stort problemet er blant prostituerte i Kina er ukjent, men prostitusjon har tatt seg opp i takt med økt fattigdom.

Problemene med hiv/aids er mange, bl.a.:
· at det ikke finnes kurativ behandling mot virus
· at forebyggende behandling er dyr, komplisert og gir mye bivirkninger
· at hiv-positive ofte får alvorlige komplikasjoner grunnet nedsatt immunforsvar
· at problemet fornektes, og at samfunnet ikke har forståelse for hva hiv er
· at opplysning er vanskelig fordi temaet er følsomt
· at det er motvilje mot å bruke kondom

Bruk av legemidler kan redusere virusbelastning og dermed både forsinke utvikling av sykdommen og forebygge overføring av virus fra mor til barn. Den reduserte virusmengden kan også redusere risiko for smitteoverføring (‘treatment as prevention’) .Slike legemidler var inntil nylig kun tilgjengelige i rike land der problemet er begrenset. Legemidlene er kostbare, patenterte, kompliserte å ta og kan gi alvorlige bivirkninger. Feilbruk kan også øke risikoen for resistensutvikling. Videre er det ingen kurativ behandling, og profylaksen må tas resten av livet. Vi priviligerte har dermed ment at de ikke egnet seg for de land der behovet er størst. Videre har legemiddelindustrien ikke villet selge til en pris som disse landene kunne være i stand til å betale. Dette er selvsagt en etisk vanskelig problemstilling. Skal vi si at det er forskjell på Kong Salomo og Jørgen hattemaker – altså at noen liv er mer verd enn andre?

Inntil for et par år siden ble såkalt trippelbehandling av hiv-positive ansett realistisk bare for de som kunne betale 50 000 til 100 000 kroner i året, eller hadde en forsikringsordning som dekker slik behandling. Fattige land kunne bare håpe på å hindre nye tilfeller gjennom opplysning og utdanning og bruk av kondom. Noen ville også kunne tilby profylakse mot overføring av hiv-smitte fra mor til barn, og kanskje behandling av noen følgesykdommer. For disse, for eksempel kryptokokkmeningitt og andre soppinfeksjoner, tuberkulose, infeksjon med cytomegalovirus og pneumocystispneumoni, er nemlig også legemidlene som brukes til behandling svært dyre. I dag er situasjonen heldigvis noe bedre selv om det er langt igjen.

Hiv/aids-tragedien satte for alvor en del vanskelige problemstillinger på dagsorden. Den fastslo en gang for alle at legemiddelindustrien opptrer som et hvilket som helst annet firma hvis hovedmål det er å sørge for at lederne får gode lønninger og aksjeeierne så stort utbytte som mulig. Siden det er enklere å selge få dyre legemidler enn mange billige legemidler, velger man en strategi som begrenser markedet til de rike.

Behandling med antiretrovirale legemidler
Forebyggende behandling med det siktemål å redusere mengde hiv-virus i blodet må sies fortsatt å være på utprøvningsstadiet. I dag brukes oftest en kombinasjon av tre legemidler, to nukleosid revers transkriptasehemmere og enten en ikke-nukleosid revers transkriptasehemmer, en proteasehemmer eller to proteasehemmere. Noen bruker også tre nukleosid revers transkriptasehemmere. Hver dag må den hiv-positive ta en rekke tabletter etter et nøye oppsatt skjema som også er tilpasset måltider for å unngå en del av bivirkningene på magen. Nye legemiddeltyper og kombinasjoner som skal redusere antall piller og antall ganger om dagen er under utprøvning. Noen forsøker også ut sekvensbehandling, dvs. at du behandles i kurer avhengig av hva prøvene viser om virusmengde. Dersom dette siste viser seg vellykket, kan det redusere kostnad og det er håp om at det også skal bremse resistensutviklingen.

Til mor og barn brukes et annet regime, i dag oftest monoterapi med nevirapin som gis før og under fødsel og i en periode etter fødsel til både mor og barn. Det anbefales ofte ikke å amme, men den anbefalingen er noe omdiskutert.

Pris
Nordmenn som får en kronisk sykdom reflekterer sannsynligvis ikke så mye over hva behandlingen koster siden de bare betaler egenandel. Dermed har de antagelig heller ikke reflektert over hva legemidler koster en fattig forbruker. Det er riktig at noen, i hvert fall i våre øyne er billige fordi de er gamle, gode legemidler som kan kjøpes fra den produsent som tilbyr best og billigst. Nå er det imidlertid slik at visse sykdommer krever nyere legemidler som enda er patenterte. Det gjelder ikke minst forebygging av smitteoverføring med hiv-virus og forsinkelse av utviklingen av aids samt følgesykdommer som tuberkulose, soppinfeksjoner, kreft etc. Hva tror du disse koster en afrikaner?

Ikke bare er de dyre, men i land som har en brøkdel av vår kjøpekraft og svake eller ingen forsikringsordninger koster enkelte dobbelt så mye som i Norge. Dette ble avdekket i en studie jeg gjorde i Øst-Afrika i fjor. Enkelte legemidler koster, justert for kjøpekraft, den afrikanske pasienten minst 200 ganger mer enn de koster Rikstrygdeverket. Jeg sjekket flere legemidler, ikke bare hiv/aidsmidler. Nevirapin var dobbelt så dyrt i Kenya som i Norge, malariamidlet meflokin kostet dobbelt så mye i Tanzania som i Norge og antibiotikumet ciprofloxacin kostet dobbelt så mye i Uganda som i Norge. Og mens en afrikaner som regel må betale selv, slipper vi oftest med egenandel. En internasjonal studie publisert i 1998 og gjennomført av den internasjonale forbrukerorganisasjonen, Consumer International, og Health Action International (HAI) i Asia sammenlignet utsalgspriser på 13 vanlig brukte legemidler i en rekke land, herunder Tanzania og Canada. En ufaglært i Canada ville måtte arbeide 8 dager for å kjøpe kurven med de 13, en ufaglært i Tanzania 215 dager.

Patentavtalen, TRIPS
Et patent er en kontrakt mellom offentlige og private interesser. Når et patentmonopol er i strid med offentlige interesser, har regjeringer rett til å fri seg fra monopolet. Dette er en innebygget og nødvendig komponent av ethvert patentsystem, det mener også Verdens handelsorganisasjon, WTO. Derfor er det innført unntaksbestemmelser i patentloven.

TRIPS-avtalen, Trade Related Aspects of Intellectual Property Rights (TRIPS) trådte i kraft i 1995. Den er gyldig for de 134 medlemslandene i WTO. Verdenshandelsavtalen omfatter patentaspekter og setter minimum standarder for patentbeskyttelse. Den gir en minimum patentbeskyttelsestid på 20 år og dekker både produkt- og prosesspatent. ‘Av hensyn til utviklingslandene’ som det heter er det gitt forskjellige tidsfrister for de enkelte grupper medlemsland til å lage sin egen patentlov eller oppdatere den de har. Industriland måtte ha nasjonal lovgivning klar i 1996, majoriteten av utviklingsland skal ha lovgivning på plass i 2001 og de 32 fattigste har frist på seg til 2006.

Verdens helseorganisasjon (WHO) ser følgende ‘probleme
r’ med TRIPS-avtalen:
· økt patentbeskyttelse gir høyere legemiddelpriser
· gapet mellom industriland og utviklingsland når det gjelder tilgjengelighet til legemidler vil øke
· avtalen vil ha betydning for lokal produksjonskapasitet
· avtalen vil sannsynligvis ikke stimulere forskning og utvikling i utviklingsland
· avtalen gir ingen insentiver til forskning og utvikling på sykdommer som industrien ikke finner det interessant å forske på (neglected diseases)
· det er stor sjanse for at produksjon vil konsentreres i industriland istedenfor å bidra til teknologioverføring
· utviklingsland vil bli presset til å implementere en enda strengere avtale (TRIPS+) og/eller de vil ikke få god teknisk hjelp fra industriland og det internasjonale patentorganet, WIPO.

Avtalen har unntaksbestemmelser som land kan bruke for å skaffe seg for eksempel livsviktige legemidler. De to viktigste legale virkemidlene er 1) parallellimport og 2) tvangslisensiering.

1) Et land kan nedfelle i lovverket en rett til å importere fra et annet land et patentert legemiddel som er billigere et annet sted uten tillatelse fra patentinnehaveren. Dette dreier seg ikke om kopier, men om et originalpreparat som av en eller annen grunn har en lavere pris i andre land. Dette er tillatt innenfor EU og Norge benytter seg av det i stor utstrekning, men de multinasjonale selskapene vil ikke tillate utviklingsland å gjøre det samme.

2) Dersom et land ikke har tilgang til eller råd til legemidler for sykdommer som truer liv eller helse, kan det nedfelles i lovverket en rett til å produsere det aktuelle legemidlet på lisens uten samtykke fra originalprodusenten. Denne kan få en viss økonomisk kompensasjon.

Patentbeskyttelse er et viktig insentiv til forskning og utvikling. Den farmasøytiske industrien er den mest lønnsomme industrien i verden og har gitt oss livsviktige nye legemidler. Men hvis store deler av verdens befolkning ikke kan nyttiggjøre seg disse oppfinnelsene og dermed dør, er patentmonopoler verken akseptable eller nyttige.

Det at mange ikke har råd til å kjøpe de legemidlene en hiv-positiv eller aids-syk trenger for å få et bedre og lengre liv satte fart i en verdensomspennende aktivistbevegelse. Det føles urettferdig at legemidler som det nesten ikke koster noe å produsere skal få en pris som gjør de uoppnåelig. Prisen er til og med mange ganger høyere i utviklingsland enn i industriland. Aldri før har verden sett en så massiv motstand mot legemiddelindustrien og det som oppfattes som misbruk av patentrettighetene. Heldigvis var også det landet som kanskje er hardest rammet, Sør-Afrika, samtidig et ressurssterkt land som ville kjempe for sine rettigheter. Thailand hadde allerede ført sin kamp en stund, men det var Sør-Afrika med sitt ufattelig store problem som fikk mest oppmerksomhet. En sterk aktivistbevegelse og en regjering som ikke ga opp førte til at legemiddelindustrien droppet rettssaken de hadde anlagt.

Mindre oppmerksomhet har land utenfor Afrika fått. Brasil har ført en like beinhard linje overfor industrien og har i tillegg dokumentert positive effekter av sitt aids-program.

Suksesslandet Brasil
Brasil er et av verdens største land med 170 millioner innbyggere. Det er i den såkalte midlere inntektsgruppe og nummer 74 på HDI – human development index. Antatt antall hiv-positive er 540 000 og registrert antall 200 000. Det er høye tall, men likevel bare 0.6 % av befolkningen. I Botswana er til sammenligning 36 % av befolkningen hiv-positive og i Sør-Afrika 20 %. Bare utgifter til legemidlene koster Brasil mer enn 300 mill USD (tre mrd kroner) i året.

Brasil har satset på et ambisiøst aidsprogram som har sterk politisk støtte. Hovedpunktene er:
· Universell og fri tilgang til antiretrovirale legemidler
· Nasjonale retningslinjer for behandling med ARV
· God logistikkontroll
· Nasjonalt nettverk for overvåkning av virusbelastning hos den enkelte
· Nasjonalt nettverk for måling av CD4 og telling av celler

Som et resultat av disse tiltakene, er antall aids-syke redusert med 60-80 %, aids-relaterte dødsfall redusert med 80 % og Brasil har spart mer enn 400 mill USD (4 mrd kroner) på sykehusinnleggelser på tre år. Den bedre helsetilstanden har holdt folk i arbeid. Antall hiv-positive nyfødte er også drastisk redusert. I dag står ca. 100 000 på antiretroviral behandling. FN roser programmet som en modell for utviklingsland.

Hva har Brasil gjort for å få råd til legemidlene? Brasil har en stor farmasøytisk industri, også statlig. Denne har produsert åtte av de 12 antiretrovirale legemidlene som ikke er patenterte. Prisen er dermed blitt redusert med 70 % over fire år. Dette har spart Brasil for 300 mill USD (3 mrd kroner) i legemiddelutgifter på tre år. Dette sammen med besparelser på sykehusinnleggelser har gitt en total gevinst på syv mrd kroner. Ytterligere tre legemidler har nå en akseptabel pris fordi MSD nylig har gått med på en prisreduksjon på rundt 70 %.

Det er altså mange av de aktuelle legemidlene som ikke er patenterte i Brasil. Brasils patentlov tillater at unntaksbestemmelsene tas i bruk i situasjoner der regjeringen finner at mangel på legemidler truer liv og helse og de er ute av stand til å betale den pris produsenten forlanger. Dette er ikke blitt godt mottatt i USA og så fort Sør-Afrikasaken var over, startet USA sitt korstog mot Brasil. Til tross for at Brasil opererer innenfor loven, er de satt på USAs liste over land som overvåkes pga. antatte brudd på handelsavtaler, USTR 301. Her står forøvrig også Australia fordi de har klart å forhandle seg frem til lave legemiddelpriser.

Brasil truet tidligere i år med å starte produksjon av patenterte antiretrovirale legemidler dersom ikke patentholderen var villig til å starte produksjon/lisensproduksjon i Brasil. Et av disse er nelfinavir fra Roche som gis til en fjerdedel av de hiv-positive. I Brasil koster dette 85 mill USD (80 mill kroner) i året, det er nærmere en tredel av hele aids-budsjettet. Brasil hadde tilbudt Roche en 5 % avgift mot en 40 % senking av prisen som dermed ville komme på nivå med egenproduksjon. Etter lange forhandlinger og mye mediaoppmerksomhet gikk Roche med på å senke prisen til 30 % av hva den er i USA.

En grunn til at Roche ‘ga opp’ kan ha vært at hvis Brasil tvangslisensierte, ville de være det første land til å gjøre det, og det kunne fått store ringvirkninger. Fra disse landenes ståsted er det synd at Brasil godtok Roche sitt tilbud og at vi dermed enda ikke har fått prøve denne unntaksbestemmelsen.

Brasils handlinger truer ikke håpet om nye legemidler og vaksiner. Der aids-medisinene er for dyre, er det ingen profitt å hente. Alternative måter og steder å skaffe seg disse legemidlene på har liten innvirkning på profitten og forskningsaktivitetene i disse firmaene.

Avsluttende kommentar
Gapet mellom leveutsiktene for aids-syke som lever i industriland og de som lever i utviklingsland gjør problemet med tilgang til aids-behandling til mer enn et medisinsk problem. Dette gapet er også et sosialt, økonomisk, moralsk og politisk tema.

Saken i Sør-Afrika har hatt fokus på Aids-syke og kan ha gitt det inntrykk at det er de legemidlene som brukes for å holde hiv-viruset i sjakk det hele dreier seg om. Og at vi med rettsavgjørelsen i Sør-Afrika dermed kan avslutte kampen. Men nei, dette dreier seg om langt mer enn hiv. Det gjelder langt flere legemidler enn de antiretrovirale, bl.a. de som brukes til behandling av følgesykdommer hos hiv-positive og multiresistent tuberkulose og det handler om en varig rettferdigere fordeling. Det minste vi kan forlange må da være en pris på legemidler som står i forhold til kjøpekraft?

I dag er det viktigste virkemidlet i kampen for rettferdige priser konkurranse; patentbeskyttelsen virker stikk motsatt. Brasil er det beste eksemplet på
at konkurranse gir lavere priser. Først da deres egen industri tok opp konkurransen gikk prisene ned. Brasil vil nå presse på for å få til en internasjonal avtale som garanterer lavere legemiddelpriser for utviklingsland og retten til selv å produsere i nasjonale ‘katastrofer’.

—-

Etter at artikkelen ble skrevet sommeren 2001 har WTO hatt møte i Doha, Qatar og de fattige landene fikk gledelig nok gjennom flere av sine krav. USAs forsøk på, i forbindelse med miltbranntilfellene, å benytte tvangslisensiering for å kjøpe Bayers ciprofloxacin billigere fra annen produsent gjorde det nok ekstra vanskelig for USA å opprettholde sitt press mot utviklingslandene.

Aktuelle referanser og websider
WHO Medicines Strategy: Framework for action in essential drugs and medicines policy 2000-2003
http://www.who.int/medicines/strategy/strategy.pdf

WHO. Globalization, TRIPS and access to pharmaceuticals
http://www.who.int/medicines/library/edm_general/6pagers/PPM03%20ENG.pdf

WHO: hiv/aids-avdelingen
http://www.who.int/HIV_AIDS/first.html

UNAIDS: FN’s organisasjon for hiv/aids
www.unaids.org

UNDP: Poverty and HIV/AIDS in Sub-Saharan Africa
http://www.undp.org/seped/publications/poverty_HIV_SSA.pdf

MSF’s ‘Access to Medicines’ kampanje
http://www.accessmed-msf.org/index.asp

WTO: World Trade Organization
www.wto.org

Health Action International (HAI)
www.haiweb.org

Consumer Project on Technology
www.cptech.org

ABC of AIDS. Antiretroviral drugs
http://www.bmj.com/cgi/content/full/322/7299/1410

ABC of AIDS. HIV infection and AIDS in the developing world
http://www.bmj.com/cgi/content/full/322/7300/1475

WHO. Prevention of mother-to-child transmission of HIV: selection and use of nevirapine
http://www.who.int/HIV_AIDS/MTCT/index.htm

NORAD bakgrunnsstoff om AIDS
http://www.norad.no/default.asp?V_DOC_ID=73

New York Times Magazine. Look to Brazil
http://www.nytimes.com/library/magazine/home/20010128mag-aids.html

Carl-Erik Schulz: Pengene eller livet?
http://tux1.aftenposten.no/meninger/kronikker/d203027.htm

Oxfam. Cut the cost. Patent injustice: How world trade rules threaten the health of poor people
http://oxfam.org.uk/cutthecost/patent.pdf

Time Magazine. Paying for AIDS cocktails. Who should pick up the tab for the third world?
http://www.time.com/time/2001/aidsinafrica/drugs.html