Spørsmål
Ketoprofen gel (Orudis gel 2,5%) står på lokal legemiddelliste. Lege spør om effektdokumentasjonen for ketoprofen gel på godkjent indikasjon er god.
 
Svar
Ketoprofen gel er godkjent for bruk på milde til moderate smerter i forbindelse med overflatiske bløtdelsskader (1).
 
Ketoprofen gel og effekt
En absolutt forutsetning for utvortes lokalbehandling med ketoprofen er at stoffet absorberes gjennom huden. Dette er bekreftet i forsøk på dyr og mennesker. Det synes ikke å være særlige forskjeller mellom de ulike NSAIDs (2). Systemisk biotilgjengelighet etter applikasjon av et NSAID på huden er 1–10 % av oralt inntak av tilsvarende dose (3). Dette medfører en lavere risiko for alvorlige systemiske bivirkninger.

Ved søk i Pubmed, Embase og Cochranebiblioteket finner vi få effektstudier (randomiserte placebokontrollerte studier) på ketoprofen gel og smertelindring ved bløtdelsskader. Studiene er også små og av eldre dato.

Forfatterne av en meta-analyse (n=2853) på utvortes applisert NSAID i behandling av akutte smerter ved bløtdelsskader har beregnet ‘number needed to treat’ (NNT) til 3.8 (4). Dette er i samme størrelsesorden som for NSAID tatt oralt (2). Meta-analysen inneholder fem kliniske effektstudier på ketoprofen med totalt 260 inkluderte pasienter. I disse studiene er ulike formuleringer og konsentrasjoner brukt. Studiene er av eldre dato og flere er kun publisert i nasjonale tidsskrifter og som kongressabstract. Disse har vi ikke studert nærmere. En indirekte sammenlikning av ulike NSAIDs i meta-analysen viser at ketoprofen (NNT= 2.6) er signifikant bedre mot akutt smerte enn ibuprofen, felbinak, piroksikam og indometacin. På tross av heterogent datamateriale og mulig selektiv publikasjonsbias (positive studier publiseres), har forfatterne konkludert med at NSAIDs til utvortes bruk er effektiv og sikker behandling av akutte smertetilstander av inntil en ukes behandlingsvarighet (4).

I en liten dobbelblind, placebokontrollert kryssoverstudie som ikke er inkludert i meta-analysen ovenfor, fikk seks pasienter 100 mg ketoprofen gel eller placebo i ukjent rekkefølge (5). En lav pH-indusert muskelsmertemodell ble brukt for å måle smerteintensitet. Studien viste en signifikant reduksjon i smerteintensitet på 51 % ved bruk av 100 mg ketoprofen 2,5 % gel sammenliknet med placebo. 50 mg ketoprofen 2,5 % gel viste imidlertid ikke signifikant reduksjon i smerteintensitet sammenliknet med placebo (1 cm gelstripe tilsvarer 12,5 mg ketoprofen). Effekten kom raskt og var forbigående. Smertenivået var tilbake til utgangsverdi etter tre timer. Til sammenlikning reduserte 100 mg ketoprofen gitt oralt smerteintensitet med 59 % sammenliknet med placebo. Denne effekten varte i over seks timer. Resultatene tyder på at den tilsynelatende smertelindrende effekten av ketoprofen applisert på huden varer noe kortere enn hva tilfellet er etter oralt inntak. Verken utvortes eller oralt ketoprofen ga i denne studien full smertelindring i muskelen.

 
Ketoprofen plaster
Det er også gjort noen få randomiserte placebokontrollerte studier på ketoprofen plaster og effekt på ulike bløtdelsskader (6,7). Disse viser effekt på henholdsvis tendinitt og strekkskade i ankel over en behandlingslengde på opptil to uker. Vi har ikke gått nærmere inn i disse studiene. Fordelen med plaster sammenliknet med gel er at doseringen i større grad er kontrollert. Plasterets definerte størrelse kan imidlertid være begrensende for bruk.

 
Andre oppsummeringer
Clinical evidence har funnet at dokumentasjonsgrunnlaget på NSAIDs til utvortes bruk mot muskelskjelettsmerter er av dårlig kvalitet (8). Studiene er små og heterogene. Cochranebiblioteket har under arbeid to kunnskapsoppsummeringer på utvortes NSAIDs mot henholdsvis kroniske muskelskjelettsmerter og akutte smerter (10,11). På bakgrunn av allerede oppsummert kunnskap på feltet er det vanskelig å se for seg noe sensasjonelt nytt i disse kunnskapsoppsummeringene (9,10).

 
Konklusjon
En meta-analyse konkluderer med at utvortes bruk av et NSAID, inkludert ketoprofen, gir effektiv og sikker behandling av akutte smertetilstander ved overflatiske bløtdelsskader av inntil en ukes behandlingsvarighet. Det forventes at effekten av utvortes ketoprofen er i samme størrelsesorden som for ketoprofen gitt oralt. Studiene er imidlertid små og heterogene. Den analgetiske effekten synes kortvarig etter hver applikasjon, og bruk utover en til to uker synes uhensiktsmessig på grunn av manglende dokumentert effekt. Utvortes NSAID kan imidlertid være et alternativ til NSAID gitt oralt på grunn av lavere risiko for alvorlige systemiske bivirkninger. Det er dermed egnet hos eldre og særlig bivirkningsutsatte.