Spørsmål

En kvinne med migrene ammer et barn på 3 måneder og har nå fått nye anfall omlag hver 5. uke etter å ha vært bra under svangerskapet. Hun har tidligere brukt Imigran. Hvilke midler til anfallsbehandling kan gis til kvinner som ammer?
Det kan også være aktuelt med forebyggende behandling. Felleskatalogen angir at betablokkere er kontraindisert, finnes noe mer opplysninger om dette?

Svar
Spørsmålet om sumatriptan under amming er tidligere vurdert av RELIS (1). Konklusjonen er at sumatriptan utskilles i morsmelk, men at den vektjusterte dosen som det nyfødte barnet utsettes for, er liten. Selv om barnet eksponeres for svært lave doser, blir det anbefalt at amming unngås og melken kastes i en periode på 8 timer etter inntak av en enkeltdose sumatriptan. Etter gjennomgang av litteratur og søk i databaser har vi ikke funnet nyere opplysninger.
Andre triptaner er dårligere dokumentert ved amming.

Ergotaminholdige midler, som Anervan, frarådes (2,3). Det er lite undersøkelser av overgang til morsmelk, men det antas å kunne gå over i slike mengder at barnet kan påvirkes. Det vurderes å være en risiko for utvikling av ergotisme hos barnet, samt redusert melkeproduksjon hos mor på grunn av prolaktinhemming.

Førstevalg som profylaksebehandling er generelt betablokkere som propranolol, metoprolol, timolol og atenolol (4). Alle disse midlene passerer over i morsmelk, men i forskjellig grad.
Propranolol: Forholdet mellom konsentrasjon i melk og morens plasma har variert fra 0,3-1,6. Ut fra foreliggende data er det estimert at barnet vil kunne få i seg en døgndose på rundt 5,3 mikrog/kg/dag. Det er ikke rapportert om bivirkninger hos diende barn der mor tar tatt propranolol, som i følge en av våre kilder sannsynligvis bør foretrekkes til ammende kvinner (2). Det tilrådes likevel at man observerer barnet med tanke på symptomer på betablokkade (3,5).

Det er påvist høyere konsentrasjon av metoprolol i morsmelk enn i morens plasma, med melk/plasma-ratio på rundt 3 (3). Fordi morens plasmanivå er relativt lavt, trenger ikke dette å utgjøre noe stort problem, men det tilrådes nøye oppfølging av barnet, blant annet også fordi deler av befolkningen metaboliserer metoprolol dårlig og kan ha høyere plasmakonsentrasjoner enn vanlig (5). Ut fra foreliggende data er det estimert at barnet vil kunne få i seg en teoretisk døgndose på ca. 40 mikrog/kg/dag (2).

Timolol passerer over i morsmelk, og det er sett et konsentrasjonsforhold mellom melk og plasma på rundt 0,8. Teoretisk dose for barnet er estimert til ca. 2,4 mikrogram/kg/dag (2). Dette er basert på et lite materiale og det er vanskelig å si hvor representative disse tallene er.
Det anbefales å unngå atenolol, som er en svak base og er vist å akkumuleres i morsmelk, selv om det bare foreligger en rapport om bivirkninger hos et diende barn (2).

Konklusjon
Diende barn eksponeres for små mengder sumatriptan i morsmelk etter anfallsbehandling, men det tilrådes likevel at melken kastes i en periode på 8 timer etter en enkeltdose.
Ergotaminholdige preparater frarådes.
Betablokkere vil passere over i morsmelk i varierende grad. Det ser ut til å være flest data om propranolol, og det antas at dosen vil være såpass liten at det er liten risiko for farmakologiske effekter. Fordi dette ikke kan utelukkes tilrådes at barnet observeres med tanke på f.eks. bradykardi.