En ung kvinne behandlet med Evra (etinyløstradiol/norelgestromin) depotplaster mot menstruasjonsblødninger, fikk kort tid etter oppstart med Circadin (melatonin) mot søvnforstyrrelser kraftig menstruasjonsblødning, hodepine og magesmerter som varte i noen uker. Symptomene forsvant etter seponering av melatonin. 

Circadin, Evra og indikasjon

Circadin er indisert for kortvarig behandling av primær insomnia hos pasienter som er 55 år eller eldre. Sikkerhet og effekt av Circadin hos barn i alderen null til 18 år har ifølge preparatomtalen ennå ikke blitt fastslått (1a). Evra er indisert som prevensjonsmiddel hos kvinner. Sikkerhet og effekt er i følge preparatomtalen dokumentert hos kvinner fra 18 til 45 år (1b).

Leger har anledning til å forskrive legemidler på andre indikasjoner enn det produsenten har fått godkjent, eller uregistrerte legemidler. Innen flere fagområder er det vanskelig å komme utenom slik forskrivning. Særlig gjelder dette i pediatri, hvor mange legemidler bare er godkjent til bruk hos voksne. Innovativ forskrivning utenfor indikasjon kan åpne for nye behandlingsmuligheter. Slik bruk av legemidler kan imidlertid innebære risiko for pasienten, noe som gjør at forskriveren må vurdere forsvarligheten ekstra grundig (2).

I 2010 var det 6 733 unike brukere av melatonin i alderen 10-19 år i Norge (3), og RELIS har inntrykk av at melatonin brukes relativt rutinemessig ved behandling av søvnvansker hos barn og unge. Et internasjonalt anerkjent oppslagsverk for legemiddelbehandling hos barn, BNF for children, angir at melatonin kan være effektivt til behandling av søvnvansker hos barn med synsvansker, cerebral parese, ADHD, autisme og læringsvansker. Anbefalt dosering i BNF for children er 2-3 mg før sengetid og økning til 4-6 mg etter 1-2 uker ved manglende bedring (maksimalt 10 mg daglig) (4).

Melatonin, metroragi, hodepine og magesmerter

Metroragi er ikke nevnt som en kjent bivirkning i preparatomtalen for Circadin (melatonin). Magesmerter og migrene er nevnt som mindre vanlig bivirkninger (0,1-1 %) (1a). En annen kilde angir hodepine og magekramper som kjente bivirkninger av melatonin (5). I tillegg til å være involvert i reguleringen av den cirkadianske døgnrytmen, regulerer melatonin sekresjonen av gonadotrope hormoner (5). Høye doser melatonin (80-1000 mg per dag) kan gi hyperprolaktinemi, undertrykke sekresjonen av luteiniserende hormon (6) og hemme ovalusjonen (5). Melatonin har vært forsøkt som p-pille; i en studie med 75 mg melatonin og noretindron fikk 11,1 % til 36,9 % abnormal blødning som bivirkning (6). Hyperprolaktinemi kan føre til dysfunksjon i menstruasjonssyklusen (oligomenoré, amenoré) (7).

Etinyløstradiol/norelgestromin, metroragi, hodepine og magesmerter

Metroragi og menoragi er angitt som vanlige bivirkninger (1-10 %) i preparatomtalen for Evra (etinyløstradiol/norelgestromin). Hodepine er angitt som en svært vanlig bivirkning (>10 %) og magesmerte som en vanlig bivirkning (1b).

Interaksjon mellom etinyløstradiol og melatonin

Etinyløstradiol er en moderat hemmer av CYP1A2, enzymet som melatonin hovedsakelig metaboliseres av. I en klinisk studie var AUC og maksimalnivået av melatonin etter inntak av en enkeltdose på seks milligram fire ganger høyere hos kvinner som tok p-piller enn hos de som ikke tok p-piller (8).

Konklusjon

Vi har ikke funnet at metroragi er nevnt direkte som en kjent bivirkning av melatonin, men indirekte data antyder at en slik bivirkning er mulig. Metroragi er en vanlig bivirkning av etinyløstradiol/norelgestromin, mens hodepine og magesmerter er kjente bivirkninger av både melatonin og etinyløstradiol/norelgestromin. Sammenfallende bivirkninger mellom de to preparatene kan derfor ha bidratt til utfallet. En interaksjon mellom etinyløstradiol og melatonin med påfølgende økt nivå av melatonin kan heller ikke utelukkes.