Spørsmål

Lege har spørsmål om den nye P-ringen, NuvaRing®, knyttet til virkning, bivirkninger og hvem man skal anbefale den til.

Svar

Egenskaper

NuvaRing® er en vaginalring for antikonsepsjon som inneholder hormonene etonogestrel (11,7 mg) og etinyløstradiol (2,7 mg). Ringen settes inn i skjeden av kvinnen selv og skal fjernes etter tre uker på samme ukedag som den ble satt inn. Etter et opphold på én uke settes en ny ring inn (1).

Vaginalringen frigir etonogestrel og etinyløstradiol i en gjennomsnittlig mengde på henholdsvis 0,120 mg og 0,015 mg per 24 timer i løpet av den tre ukers perioden hvor ringen sitter inne (1). Maksimal plasmakonsentrasjon av etonogestrel er 1700 pg/ml og oppnås etter én uke. For etinyløstradiol oppnås maksimal serumkonsentrasjon på rundt 35 pg/ml etter tre dager. Serumkonsentrasjonene avtar noe utover i syklusen. Absolutt biotilgjengelighet for etonogestrel er 100 %, noe som er høyere enn ved peroral administrering. Tilsvarende tall for etinyløstradiol er 56 % og er sammenlignbart med det som oppnås ved peroralt inntak.

Effekt

En åpen studie over ett år som inkluderte kvinner fra mange europeiske land, men som ikke sammenlignet vaginalring med andre antikonsepsjonsmidler, omfattet 1145 kvinner som brukte NuvaRing® i totalt 12109 sykluser (2). Seks graviditeter inntraff, og det gir en Pearl Index (forventet antall graviditeter per 100 kvinneår) for preparatet på 0,65. Den andre delen av denne studien ble utført i USA og Canada. Disse data er ikke publisert alene, men er slått sammen med den europeiske delen av studien i en felles publikasjon, og Pearl Index her var 1,7 (3). Produsenten antar at de ulike resultatene skyldes lavere compliance i forhold til bruksanvisning i USA/Canadadelen av studien (1).

P-pillen Marvelon® inneholder etinyløstradiol og desogestrel som omdannes til den aktive metabolitten etonogestrel (som er gestagenet i NuvaRing®), og denne p-pillen har til sammenligning en Pearl Index på 0,1 (4).

Det understrekes at det ikke er gjort noen studier som sammenligner antikonsepsjonseffekten for p-piller og NuvaRing®. En systematisk gjennomgang som sammenlignet effekten av formuleringene plaster og vaginalring med kombinasjonspiller, fant ingen kontrollerte studier som sammenlignet vaginalring med gestagen og østrogen og kombinasjonspiller (5). Det blir dermed vanskelig å sammenligne p-piller og NuvaRing® når det gjelder hvor mange graviditeter som unngås.

Bivirkninger
De vanligste bivirkningene med NuvaRing® i de prekliniske studiene var hodepine, vaginitt og leukoré, som hver var rapportert fra 5-6 % av kvinnene (1). Av kvinnene som var involvert i den europeiske studien sluttet 29.6 % med NuvaRing®, mange på grunn av bivirkninger (15,1 %) (2). Den hyppigste årsaken til å avbryte bruken var problemer relatert til selve ringen (utstøtning, samleieproblemer og fornemmelse av fremmedlegeme), fulgt av hodepine og vaginalt ubehag. Med hensyn til tromboemboli, hypertensjon og hormonavhengige svulster gjelder i hovedsak de samme forsiktighetsregler og kontraindikasjoner som for orale antikonsepsjonsmidler (1).
I en studie der de sammenlignet blødningskontroll mellom kvinner på p-piller (0,030 mg etinyløstradiol og 0,150 mg levonorgestrel) og NuvaRing® fant forfatterne at uregelmessig blødning med NuvaRing® varierte fra 1,1 til 5 % i løpet av de seks syklusene undersøkelsen pågikk. I gruppen på p-piller var tilsvarende tall 5,4 til 38,8 % (6). Tilnærmet alle i begge gruppene hadde normal bortfallsblødning.

Fordeler/ulemper
En fordel med vaginalringen er at den settes inn én gang per syklus og man slipper dermed å huske p-pillene daglig. Imidlertid må man huske å ta ringen ut på rett ukedag og sette inn en ny én uke senere. Farmakokinetisk kan det være flere mulige fordeler med en vaginal ‘controlled release’ formulering. Man får en jevnere serumkonsentrasjon av steroidene enn de daglige serumsvingningene ved oral administrasjon (7). I tillegg unngår man hepatisk første passasje metabolisme og ulike problemer knyttet til absorpsjon fra tarm. Den kinetiske studien til Timmer og Mulders (7) viste dessuten at den totale systemiske eksponeringen for etinyløstradiol var lavere (ca. 50 %) enn den var for p-pillen Marvelon®. Total systemisk eksponering for etonogestrel var omtrent lik.

En ulempe med NuvaRing® er at en del kvinner vil oppleve en eller annen form for vaginale plager. Disse bør heller bruke vanlige p-piller. En annen ulempe ved NuvaRing® er at man per i dag har kort erfaring med det da ingen publiserte studier har gått over mer enn ett år. Selv om de aktuelle steroidene har vært brukt i lang tid, vet man likevel lite om eventuelle langtidsbivirkninger ved bruk av en slik vaginalring. NuvaRing® er ikke vist å ha bedre effekt / sikkerhetsprofil enn orale antikonsepsjonsmidler (8).

Miljørisiko
Etter uttak bør NuvaRing® legges tilbake i den gjenlukkbare folieposen, og den må kastes sammen med det vanlige husholdningsavfallet og ikke skylles ned i toalettet (1,8,9). Dette er viktig å poengtere fordi den mengden av kvinnelige kjønnshormoner som er igjen i ringen kan ha negative effekter på miljøet. Flere studier har vist at etinyløstradiol fra p-piller bidrar til feminisering av fisk pga. utslipp fra kommunale renseanlegg. NuvaRing® inneholder mange ganger høyere konsentrasjon, og mye er igjen i ringen etter bruk. Dersom etinyløstradiol fra NuvaRing®, som er svært potent og brytes ned seint, skylles ned i toalettet kan dette ha negative effekter på miljøet selv i svært lave konsentrasjoner (9).

Konklusjon

NuvaRing® er en ny form for antikonsepsjon som kan foretrekkes av noen kvinner på grunn av at adminitrasjonsformen kan synes enklere og forutsatt at man ikke opplever problemer relatert til ringen. Preparatet kan også ha noen farmakokinetiske fordeler. Selv om etinyløstradiol og etonogestrel er steroider som har vært i bruk i lang tid, er det for tidlig å si om den vaginale administrasjonsformen ved lang tids bruk kan ha noen uheldige effekter. Utover bivirkninger relatert til vaginalringen vil NuvaRing® i hovedsak ha de samme potensielle bivirkninger som andre kombinasjonspiller. Det høye innholdet av etinyløstradiol i ringen etter bruk utgjør en potensiell miljørisiko dersom ringen ikke håndteres som husholdningsavfall, men skylles ned i toalettet.