Spørsmål
En kvinne bruker Efexor (venlafaxin) 75 mg 2 ganger daglig med god effekt mot depresjon. I forbindelse med røykeavvenning er det aktuelt å forskrive Zyban (bupropion). Legen ønsker opplysninger om denne kombinasjonen kan gi interaksjoner.

Svar
Bupropion (Zyban)

Bupropion har vært brukt i andre land enn Norge som antidepressivum før det ble godkjent til bruk ved røykeavvenning. Bupropion er en selektiv noradrenalin- og dopamin reopptakshemmer, med minimal effekt på reopptak av serotonin. Virkningsmekanismen ved røykeavvenning er ikke avklart, men antas å være mediert via noradrenalin og/eller dopamin (1).
Bupropion metaboliseres nesten fullstendig i lever og skilles ut som inaktive forbindelser i urin. Nedbrytningen til aktive metabolitter med plasmakonsentrasjoner tilsvarende eller høyere enn modersubstansen skjer via enzymsystemet cytokrom P-450. Bupropion og hovedmetabolitten hydroksybupropion nedbrytes hovedsakelig via CYP2B6. Begge er også svake hemmere av CYP2D6. Isoenzymene CYP1A2, 2A6, 2C9, 3A4 og 2E1 er bare i liten grad involvert i metabolismen av bupropion (1).

Venlafaxin (Efexor)

Venlafaxin er et antidepressivum i gruppen SNRI (serotonin-noradrenalin reopptakshemmere), og hemmer fremfor alt opptak av serotonin, men også av noradrenalin og i mindre grad dopamin. Andre serotonerge legemidler bør derfor ikke brukes sammen med venlafaxin (2).
Venlafaxin metaboliseres via CYP2D6 til O-desmetylvenlafaxin og via CYP3A3/4 til N-desmetylvenlafaxin. Dersom venlafaxin kombineres med medikamenter som hemmer en av- eller begge disse enzymene, som for eksempel bupropion, vil det kunne medføre forhøyede plasmaverdier av venlafaxin. Venlafaxin og N-desmetylmetabolitten er også svake hemmere av CYP2D6. Nedbrytning av andre legemidler som metaboliseres via CYP2D6 vil kunne hemmes og øke plasmakonsentrasjon ved samtidig bruk av venlafaxin (2).

Røyking
Røyking påvirker også enzymsystemet cytokrom P-450 i leveren ved å øke aktiviteten av CYP1A2. Samtidig nikotininntak og bruk av medikamenter som metaboliseres via CYP1A2 vil derfor kunne gi raskere nedbrytning og lavere plasmakonsentrasjon av slike legemidler. Tilsvarende vil røykekutt kunne gi høyere plasmakonsentrasjon og kreve dosetilpasning av legemidler som har CYP1A2 som viktigste metabolismevei. Spesielt gjelder dette legemidler med smalt terapeutisk vindu. Den kliniske betydning av røyking/røykestopp er mer usikker for legemidler som bare delvis metaboliseres via CYP1A2, slik som bupropion (1,3).

Spørsmål om bupropion for røykeavvenning kan forskrives til pasienter som behandles med venlafaxin mot depresjon er ganske nylig utredet av de svenske legemiddelinformasjonssentrene (4). Utover de nevnte farmakodynamiske og -kinetiske forhold er det ikke funnet publisert kasuistikker eller annen dokumentasjon om interaksjon mellom de aktuelle legemidlene. Derimot foreligger det enkeltrapporter om kombinasjonsbehandling med bupropion og venlafaxin ved depresjon med god effekt.

Bupropion bør ikke brukes til pasienter med økt risiko for kramper. Behandling med legemidler som kan senke krampeterskelen, slik som venlafaxin, må derfor skje med forsiktighet og under nøye oppfølging. Det må også taes hensyn til at begge preparatene kan gi hypertoni ved samtidig forskrivning til utsatte pasienter (1,2).

Konklusjon

Teoretisk foreligger det mulighet for såvel farmakodynamisk- som farmakokinetisk interaksjon mellom bupropion og venlafaxin. Tilgjengelig dokumentasjon tyder likevel på at slik interaksjon har liten klinisk relevans.

Likevel kan det ikke utelukkes at dosejustering kan være nødvendig for å unngå bivirkninger samtidig som den antidepressive effekt av behandlingen opprettholdes. Vi anbefaler derfor at pasienten følges nøye, særlig i den første tiden med kombinasjonsterapi. Spesiell forsiktighet bør utvises dersom pasienten har økt tendens til kramper eller hypertensjon. Det er lite trolig at røykeavvenning/-stopp i seg selv får noen innvirkning på dosering av bupropion.