RELIS har blitt kontaktet angående en problemstilling som mange tannleger før eller senere vil komme i kontakt med.

En pasient med abscess i kjeven som trenger antibiotikaterapi, bruker til daglig antikoagulasjonsmidlet, warfarin, som eneste legemiddel. Pasienten har penicillinallergi, og det naturlige i denne situasjon ville kanskje derfor ha vært å gi erytromycin, som regnes som annenhåndsvalg.

Det er imidlertid kjent at warfarin (Marevan®) og erytromycin (Ery-Max® og Abboticin®) kan interagere med hverandre, hovedsakelig ved at erytromycin kan hemme metabolismen og øke antikoagulasjonseffekten av warfarin. Dermed kan risikoen for blødninger øke, noe som det er viktig for tannlegen å være oppmerksom på. Dersom tannlegen forskriver erytromycin bør/må legen som er ansvarlig for pasientens antikoagulasjonsbehandling orienteres om dette, slik at pasienten får ekstra oppfølging.

De svenske (1) og norske (2a) retningslinjene er sammenfallende ved valg av strategi når det gjelder håndtering av interaksjonen mellom warfarin og erytromycin. For midler som kan gi økt blødningsrisiko ved enten å redusere den normale tilgangen på koagulasjonsfaktorer eller ved moderat enzymhemning i lever, f eks antiinfektiva i varierende grad, vil antikoagulasjonsstrategien avhenge av hvor hyppig TT-kontroller kan foretas. Dersom løpende kontroll (hver/hver annen dag) er mulig, kan man ved start av tilleggsbehandling vurdere å justere warfarindosen opp eller ned, f eks med 25 %. Hvis kontrollmulighetene er begrenset, bør forbigående seponering av warfarin vurderes (2a).

Interaksjon mellom warfarin og erytromycin er omtalt i kasusrapporter og studier. Flere kasusrapporter, de fleste på eldre pasienter, beskriver en økt effekt av warfarin og dertil økt blødningstendens, som følge av samtidig administrasjon/ bruk av erytromycin i doser på 1-4 g/dag (3-7).

Den økte effekten har gitt bivirkninger som blødninger i konjunktiva, blod i urinen og store ekkymoser utover abdomen og ekstremitetene samt i den buccale mukosa. I de tilfellene bivirkningene har vært mest uttalt/kraftigst kan dette skyldes faktorer som høyere serumkonsentrasjoner av erytromycin, feber, redusert næringsopptak eller samtidig bruk av legemidler som konkurrerer med warfarin om plasmaproteinene (8), i tillegg til problemstillingene knyttet til levermetabolismen.

Kinetikkstudier underbygger også observasjonene om at erytromycin kan påvirke utskillelsen av warfarin. I en studie (9) med 8 pasienter, som ble langtidsbehandlet med warfarin i kombinasjon med erytromycinbase (333 mg 3 ganger daglig i 7 dager) fant man at erytromycin hemmet warfarin clearance, og dermed kunne potensiere effekten av warfarin. I en randomisert cross-over studie (10) av 12 friske menn, der en enkelt dose warfarin (1 mg/dag) var gitt, ble utskillelsen av warfarin moderat redusert (14 %) som følge av erytromycinadministrasjon.

Valg av antibiotikum vil generelt avhenge av pasientkarakteristika, diagnose, mikrobiologi mm. Mulig interaksjon med warfarin er imidlertid beskrevet for flere typer antibiotika, som dikloxacillin, pivmecillinam, cefalosporiner, trimetoprimsulfa, kinoloner og klaritromycin. Vi har ikke funnet farmakokinetiske interaksjoner beskrevet for tetracykliner i våre oppslagsverk, men det er publisert enkelte kasusrapporter om dette. Imidlertid kan bredspektrede antibiotika generelt gi endret tarmflora og diaré, redusere produksjon/absorpsjon av vitamin K (2b) og dermed gi økt blødningsrisiko ved å redusere normal tilgang på koagulasjonsfaktorer.

Ved forskrivning av antibiotika eller andre legemidler som kan påvirke effekten av den eksisterende behandling, som i dette tilfellet, bør pasientens tannlege og lege samarbeide om behandlingsstrategien.