Spørsmål
For leger som forskriver antiepileptika på indikasjon epilepsi er interaksjonsrisikoen mellom antiepileptika og p-piller kjent. For leger som instituerer karbamazepin på andre indikasjoner som for eksempel trigeminusnevralgi eller bipolar affektiv lidelse, kan disse interaksjonene være mindre kjent. RELIS Nord-Norge har fått en henvendelse fra en allmennpraktiker om en kvinne som bruker Tegretol® mot trigeminusnevralgi og Conludag® som antikonsepsjonsmiddel. Spørsmålet er om Tegretol® kan redusere effekten av Conludag®?

Svar
Ved trigeminusnevralgi og bipolar affektiv lidelse er dosering og det terapeutiske området for karbamazepin som ved epilepsi (1). Karbamazepin (Tegretol®) induserer av isoenzymene CYP1A2, CYP2C9 og CYP3A og metaboliseres av isoenzymene CYP2C9 og CYP3A (2-5). Noretisteron (Conludag®) metaboliseres av CYP2C19, CYP2C9 og CYP3A, men har så langt RELIS har funnet, ingen hemmende eller induserende effekter (6). Kombinasjonen av karbamazepin og noretisteron vil gi en relativt raskere eliminasjon av noretisteron og bidra til en redusert antikonsepsjonell effekt.

En annen mekanisme som også kan redusere den antikonsepsjonelle effekten ved denne kombinasjonen er økte nivåer av Sex Hormon Bindende Globulin (SHBG). Det er kjent at karbamazepin kan øke plasmakonsentrasjonen av SHBG, og dermed vil en større andel noretisteron være proteinbundet og en mindre andel fritt noretisteron kan utøve effekt (7).

Disse to forholdene vil redusere sikkerheten ved bruk av Conludag®, og kombinasjonen av minipille og et enzyminduserende legemiddel bør derfor ikke anbefales til kvinner der høy grad av sikkerhet vurderes som særlig viktig. Samtidig bruk av en kombinasjonspille og et enzyminduserende legemiddel vil gi økt grad av sikkerhet i forhold til kombinasjonen med minipille, men som følge av enzyminduksjon og økte nivåer av SHBG, vil også en slik terapi kunne gi redusert sikkerhet jamført med kombinasjonspille alene.

De gamle kombinasjonspillene (Eugynon®) inneholder 50 mikrogram etinyløstradiol og de nyere kombinasjonspillene (Follimin®, Marvelon®, Microgynon®, Synfase®, Trinordiol®, og Trionetta®) inneholder 30-40 mikrogram etinyløstradiol. I enkelte land er det markedsført kombinasjonspiller som inneholder 20 mikrogram etinyløstradiol (8). Ved mistanke om sviktende effekt, eller ved ønske om høyest mulig sikkerhet hos kvinner som bruker enzyminduserende legemidler samtidig med kombinasjonspiller, bør det velges et preparat med høyere etinyløstradiolinnhold (9).

Blødningsforstyrrelser i form av sporblødninger eller som menstruasjonslignende blødninger, gjennombruddsblødninger, er tegn på for lav hormonpåvirkning og derfor redusert antikonsepsjonell effekt. Tidlige gjennombruddsblødninger (før 14. dag i menstruasjonssyklus) skyldes oftest for lav konsentrasjon av østrogen, og sene gjennombruddsblødninger (etter 14. dag) skyldes oftest for lav konsentrasjon av gestagen.

Betydningen av en redusert sikkerhet som følge av enzyminduksjon og økt proteinbinding må vurderes ut fra prevensjonsmetodens utgangssikkerhet. Sikkerheten ved bruk av kombinasjonspiller er i utgangspunktet høy og regnet som omlag 5 ganger sikrere enn spiral, og omlag 15 ganger sikrere enn kondom. Ved samtidig bruk av et enzyminduserende legemiddel er det anslått at sikkerheten for kombinasjonspiller er omtrent som for spiral (10).