Spørsmål

Kvinne, gravid i uke 16, er sterkt plaget med migrene og har behov for behandling utover paracetamol. Hun har de siste ukene nærmest daglig vært plaget av migrene med smerter fra hode-/nakkeregionen og er blitt sykemeldt. Tidligere har hun brukt forebyggende behandling i form av metoprolol og valsartan. Hun ble hypotensiv av å bruke metoprolol, men har hatt godt effekt av valsartan. Imidlertid må valsartan ikke brukes i 2. og 3. trimester. Hun har hatt plagsomme bivirkninger av sumatriptan injeksjoner tatt ved anfall. Nå har hun fått råd om å bruke kombinasjon av paracetamol og kodein (Paralgin forte) ved anfall, men har forsøkt å ta minst mulig av dette. I tillegg har hun forsøkt ikke-farmakologiske tiltak, men er fortvilet over situasjonen.

Hvilke medikamentelle behandlingsalternativer har kvinnen?

Svar

Propranolol som profylaktisk behandling

Det refereres til en tidligere RELIS-utredning vedrørende profylaktisk behandling av migrene i svangerskapet (1): Ikke farmakologiske tiltak er alltid førstevalg under graviditet, men nyere oversiktsartikler åpner for bruk av migreneprofylakse hos gravide med hyppige og alvorlige anfall, spesielt når disse ikke responderer på symptomatisk behandling og gir komplikasjoner som dehydrering og stress på fosteret. Betablokkere som propranolol blir da framhevet som et av førstevalgene, i lavest mulig effektive dose.

Bruk av propranolol er ikke satt i sammenheng med økt risiko for misdannelser. Betablokkere som propranolol er assosiert med intrauterin veksthemming og redusert placentavekst. De fleste studier på bruk av betablokkere under graviditet omhandler imidlertid kvinner med hypertensjon, hvor også den underliggende sykdommen kan gi opphav til veksthemming samt hypoglykemi. Assosiasjonen til legemiddelet må derfor anses å være dårlig dokumentert. Eksponering sent i svangerskapet har vært assosiert med neonatal betablokade effekter som bradykardi, hypotensjon og hypoglykemi. Nyfødte bør derfor monitoreres for slike effekter. Respiratoriske problemer og apné har vært rapportert etter eksponering av fosteret for propranolol inntil fødselen, men slike bivirkninger skal være sjeldne.

Annen profylaktisk behandling

Kalsiumantagonister

En kilde angir denne legemiddelgruppen som et mulig alternativ til gravide kvinner (1). Det er teoretiske betenkeligheter med bruk av kalsiumantagonister i tidlig graviditet, da noen prosesser i embryogenesen er kalsiumavhengige. Kalsiumantagonister er vist å være teratogene i dyreforsøk (oftest i høye doser), men det finnes ikke holdepunkter for at kalsiumantagonister er teratogene hos mennesker ut i fra den begrensede dokumentasjonen som foreligger per dags dato. Det er mest erfaring med bruk av nifedipin og verapamil (2). Den aktuelle kvinnen er dessuten i andre trimester, dvs. at hun er utenfor den mest kritiske perioden.

Trisykliske antidepressiva

Trisykliske antidepressiva i lav dose kan også være et alternativ (3,4). Etter fødsel kan det forekomme abstinensreaksjoner hos det nyfødte barnet (3). Ved lav dosering under svangerskapet er dog dette mindre sannsynlig.

Anfallsbehandling

Paracetamol og kodein kan godt brukes sporadisk ved migrene hos gravide kvinner. Anfallsbehandling med triptaner er også en mulighet, men det bør utøves forsiktighet ved bruk av slike legemidler da det er begrenset erfaring med bruk hos gravide (3-5). Det er mest erfaring med sumatriptan. I det aktuelle tilfellet fikk kvinnen bivirkninger av sumatriptan, men et annet triptan kan forsøkes for å se om dette tolereres bedre. Det bør bemerkes at det kan forekomme interaksjon mellom propranolol og triptaner av typen zolmitriptan og rizatriptan som medfører økt serumkonsentrasjon av triptanet. Ved samtidig bruk av propranolol og rizatriptan bør rizatriptandosen være lavere enn vanlig. Ved samtidig bruk av propranolol og zolmitriptan kan serumkonsentrasjonen av zolmitriptan økes i mindre grad, men det bør monitoreres for eventuelle bivirkninger av triptanet (6).