Varicella (vannkopper) er forårsaket av primærinfeksjon med varicella-zoster-virus. Hos friske personer er det vanligvis en mild, forbigående sykdom. Hos enkelte pasientgrupper, som immunkompromitterte pasienter, gravide, premature og nyfødte barn av mødre som får varicella perinatalt, er det økt risiko for å utvikle alvorlig og noen ganger fatalt forløp (1).
 
Varicella har en inkubasjonstid på cirka 15 dager (variasjonsbredde 10 – 21 dager) (1, 2). Dette tidsintervallet kan gi rom for tiltak som kan hindre eller svekke utviklingen av klinisk sykdom (2). Pasienter er mest smittsomme 1 – 2 dager før og kort tid etter utvikling av utslett. Viruset kan overføres til alle blemmene har fått skorper, typisk 4 – 7 dager etter at utslett har brutt ut (1).
 
Risikoen for smitte vil variere med lengden og typen av eksponering. Risikoen er størst for personer i samme husstand. Her smitter varicella og disseminert herpes zoster i cirka 85 % (spredning 65 – 100 %) av tilfellene (1). Risikoen for smitte etter sykehuseksponering (deling av rom eller direkte kontakt med infisert person) er antatt å være cirka 20 % av risikoen ved smitte i husstand (1). Hvor lang direkte innendørs kontakt (ansikt til ansikt) bør være for at det kan regnes som en signifikant eksponering er ikke fastslått, men kontakten må være mer enn forbigående. Anbefalinger spriker fra over fem minutter til over en time (1). Lokalisert herpes zoster kan også smitte og gi primærinfeksjon med varicella, men er langt mindre smittsomt enn disseminert herpes zoster og varicella (1).
 
Det kan være aktuelt å igangsette profylakse etter en signifikant eksponering for varicella-zoster-virus hos pasienter som har økt risiko for alvorlig sykdom og død av varicella, og som ikke har antistoffer fra tidligere infeksjon eller fra mor. Immunkompromitterte er den største gruppen og inkluderer pasienter under immunsuppressiv behandling, samt pasienter som har sykdommer og tilstander som gir redusert immunforsvar. Ved beinmargstransplantasjon regnes pasienten som ikke-immun uavhengig av tidligere varicella (1).
 
Alternativene for profylakse er passiv immunisering med immunglobulin, aktiv immunisering med vaksine, og antiviral profylakse, eventuelt kombinasjoner av disse. Målet med artikkelen er å gi en vurdering av dokumentasjonen for de ulike profylaksealternativene.

Materiale og metode
Artikkelen er basert på ikke-systematisk litteratursøk i Medline, The Cochrane Library database, UpToDate og Clinical Evidence, med et skjønnsmessig utvalg av artikler basert på forfatternes erfaring innen kildevurdering og smittevern.

Passiv immunisering
Det benyttes ulike betegnelser på varicella-zoster-immunglobulin i litteraturen. Immunglobulin fra plasmadonorer utvalgt på grunn av høyt antistofftiter mot varicella-zoster-virus kalles VZIG, mens immunglobulin fra pasienter etter herpes zoster kalles zosterimmunglobulin (ZIG). Immunisering med VZIG eller ZIG er antatt å redusere utviklingen av klinisk sykdom, gi mildere sykdom og lavere komplikasjonsrate (1, 2). Effekten av VZIG og ZIG er vist å være lik (3, 4). Immunkompromitterte pasienter som behandles med VZIG får mildere sykdom enn historiske kontroller fra tiden før VZIG var tilgjengelig (1). Disse observasjonene har gjort at placebokontrollerte studier av VZIG ikke har latt seg gjennomføre hos immunkompromitterte pasienter av etiske grunner (5). I to studier med immunkompromitterte barn fant man at 36 – 44 % av pasientene utviklet klinisk varicella etter eksponering av søsken/foreldre på tross av profylakse med VZIG/ZIG (4, 5). I en randomisert, kontrollert studie ble 12 friske barn, seks søskenpar, eksponert for familiemedlemmer med varicella. Søsknene ble randomisert til enten ZIG-profylakse eller samme mengde vanlig humant immunglobulin. Ingen av de seks som fikk ZIG-profylakse innen 72 timer utviklet varicella, mot seks av seks som fikk profylakse med humant immunglobulin (6).
 
Hos barn av mødre som får vannkopper perinatalt er det ikke vist at VZIG til barnet reduserer risikoen for klinisk varicella (1), men de som blir syke får gjerne mild sykdom, mot en tidligere beskrevet dødelighet på 31 % (7). Det er imidlertid beskrevet alvorlige infeksjoner og død hos nyfødte selv etter profylakse med VZIG (7, 8).
 
Pasientgrupper hvor VZIG er indisert i Norge er oppsummert i ramme 1. I andre land blir VZIG anbefalt til eksponerte ikke-immune gravide, men dette er ikke vanlig i Norge (9, 10). VZIG gitt til den gravide forebygger ikke infeksjoner hos fosteret, men kan muligens redusere risiko for alvorlig varicella hos mor (1). Det kan være forskjell på antistofftiter mellom ulike produsenters VZIG og mellom ulike produksjonspartier (batch). Doseringsanbefalingen som medfølger produktet bør følges (2). I Norge kan VZIG skaffes på spesielt godkjenningsfritak (9). Når VZIG er indisert, må det gis så raskt som mulig. Vi har ikke funnet studier der man har undersøkt hvor lang tid etter eksponering man kan forvente effekt av VZIG, men det er vanlig å anbefale at det gis innen de første 72 – 96 timene (1, 9).

Varigheten av beskyttelsen etter en injeksjon med VZIG er ukjent, men man antar den varer i alle fall en halveringstid, som er cirka tre uker (1). Folkehelseinstituttet angir en beskyttelsestid på cirka seks uker (9). Selv om man gir VZIG, vil som nevnt en del av pasientene likevel utvikle varicella. Inkubasjonstiden kan være forlenget etter VZIG-terapi. Pasienten bør monitoreres for symptomer og tegn på varicella i 28 dager etter eksponering (1). Ved tegn på klinisk varicella må man raskt sette i gang antiviral behandling, helst innen 24 timer etter start av utslett, dette for ytterligere å redusere risikoen for alvorlig sykdom (11). Siden subkliniske infeksjoner forekommer, bør immunstatus kontrolleres etter cirka to måneder (12).
 
VZIG er kostbart og kan være vanskelig å skaffe. Vanlig immunglobulin for intravenøs infusjon (IVIG) kan være et alternativ (2). Mengden varicella-zoster-antistoff varierer mellom IVIG-preparatene (2). Pasienter som får månedlig høydose IVIG (≥ 400 mg/kg), og blir eksponert for varicella, trenger sannsynligvis ikke VZIG hvis IVIG er gitt < 3 uker før eksponering (1). Vi har ikke funnet studier eller retningslinjer som omtaler beskyttende effekt av ukentlige subkutane injeksjoner med humant immunglobulin.

Aktiv immunisering
Aktiv immunisering med levende svekket varicellavaksine gir raskere immunrespons enn ved naturlige vannkopper. Det er derfor mulig at vaksinering etter eksponering kan indusere immunitet og modifisere det kliniske forløpet (2). En Cochrane-analyse fra 2008 konkluderer med at vaksine gitt til friske barn innen tre dager etter kontakt med smittede søsken, reduserer sykdomsrate og alvorlighetsgrad av sykdom (13). Konklusjonene bygger på tre små placebokontrollerte studier med til sammen 110 barn. Basert på inkubasjonstiden til
varicella kan vaksinen tenkes å gi noe beskyttelse hvis den gis innen fem dager etter eksponering. Cochrane-analysen hadde for få inkluderte pasienter til å konkludere om vaksinen er effektiv hvis gitt etter dag 3 (13). Det er ikke utført studier på voksne. En høyere andel voksne responderer ikke på første dose av varicellavaksine, men vaksinen kan likevel tilbys voksne uten verifisert immunitet (1). Vaksinering etter eksponering er først og fremst aktuelt hos personer med normalt immunforsvar uten kontraindikasjoner mot vaksinen. Hos slike personer er vaksinering å foretrekke fremfor passiv immunisering (2, 14). For pasienter med nedsatt immunforsvar er det en risiko for at vaksinen i seg selv kan gi infeksjon. Det er også usikkert om immunresponsen etter vaksinasjonen kan være suboptimal og dermed ikke gi nok beskyttelse (15).
 
Vaksinering av ikke-immune nærkontakter til immunkompromitterte kan redusere behovet for posteksponeringsprofylakse.

Antiviral profylakse
Vaksine er vanligvis kontraindisert hos pasienter der det er indikasjon for profylakse (ramme 1), og profylakse med VZIG gir ikke fullgod beskyttelse. Sammen med faktorer som tilgjengelighet, pris og det faktum at VZIG er et blodprodukt, gjør dette at man har behov for andre metoder for å forebygge varicella. Aciklovir benyttes i behandlingen av varicella og har vist effekt på utviklingen av komplikasjoner hos immunkompromitterte (11). Aciklovir har også vært forsøkt som posteksponeringsprofylakse, enten alene eller i tillegg til VZIG. I tabell 1 oppsummeres studier eller kasuistikker som omhandler profylaktisk bruk av aciklovir for å forebygge varicellainfeksjon. Randomiserte placebokontrollerte studier er ikke utført. Tre kontrollerte studier er utført hos friske barn (16–18). En randomisert kontrollert studie (n = 12), observasjonsstudier og kasuistikker beskriver posteksponeringsprofylakse med aciklovir hos immunkompromitterte, nyfødte og premature (19–27). Vi har ikke funnet studier som har undersøkt effekten av antiviral profylakse hos voksne. De studiene vi har funnet er små og har flere metodologiske svakheter som gjør at resultatene må tolkes med forsiktighet. Immunkompromitterte som har fått aciklovirprofylakse etter eksponering, har i publiserte rapporter/studier i liten grad fått klinisk varicella (tab 1).

Tabell 1 Oppsummering av studier og kasusrapporter hvor aciklovir har vært benyttet som profylakse etter eksponering for varicella-zoster-virus

• Det er få gode studier av profylakse etter eksponering for varicella-zoster-virus
• Passiv immunisering med varicella-zoster-immunglobulin (VZIG) er indisert som posteksponeringsprofylakse hos utsatte grupper
• Aciklovir eller valaciklovir har en plass i forebygging av varicellainfeksjon hos spesielt sårbare pasienter når VZIG ikke er gitt eller er gitt for sent.