SPØRSMÅL

Ved en hjerteavdeling er det ofte spørsmål om klinisk relevans av interaksjonen mellom Brilique (ticagrelor) og simvastatin. Det er gjort studier som visert at simvastatinkonsentrasjonen øker med 50-60 % ved samtidig bruk av ticagrelor. Det er lite informasjon om klinisk relevans av denne interaksjonen. Bør man bytte til atorvastatin ved behov for 40 mg simvastatin eller mer? Skal man informere alle pasienter med denne kombinasjonen om risikoen for myopati?

SVAR

Ticagrelor er en svak hemmer av CYP 3A4 in vitro. I en interaksjonsstudie in vivo med friske frivillige personer økte ticagrelor den maksimale plasmakonsentrasjonen for både atorvastatin og simvastatin (1). For simvastatin var økningen i Cmax på 81% etter en dose av ticagrelor på 180 mg x 2. For atorvastatin økte Cmax med 23% etter dose av ticagrelor på 90 mg x 2, som er en vanlig dosering. Innen forsøksgruppene var det store individuelle variasjoner. Eksempelvis fikk enkelte personer 2-3 ganger høyere AUC for simvastatin i nærvær av ticagrelor. Mekanismen er ikke helt avklart, men antas å være en hemming av CYP3A4. Det er mulig at den økte eksponeringen for simvastatin skyldes at dosen av ticagrelor var større, men det er også mulig at en redusert CYP 3A4-kapasitet gir større utslag for simvastatin enn for atorvastatin.

På bakgrunn av denne studien anbefales det ikke at ticagrelor brukes sammen med simvastatin eller lovastatin i doser som er større enn 40 mg (2). Etter vårt syn kan man eventuelt velge et statin som ikke metaboliseres over CYP3A4, som pravastatin, eller gi atorvastatin i en begrenset dose. Økningen i atorvastatinkonsentrasjon er pr. i dag vurdert som ikke klinisk relevant ut fra den kinetikkstudien som er gjort, men etter vår vurdering er det mulig at enkelte pasienter som får atorvastatin og ticagrelor samtidig kan få en konsentrasjonsøkning og økt risiko for bivirkninger, avhengig av hvilken dose de bruker. Det er begrenset klinisk erfaring med denne kombinasjonen i forskjellige doser.

Pasienter som bruker statiner må være orientert om muligheten for muskelbivirkninger og få beskjed om når de bør søke lege, uavhengig av om de bruker ticagrelor i tillegg.

Konklusjon

Det er mulig at interaksjonen mellom simvastatin og ticagrelor kan gi klinisk relevante bivirkninger. Avhengig av dosering kan dette gjelde alle statiner som metaboliseres over CYP3A4, selv om man hittil har sett størst utslag for simvastatin.