I preparatomtalen beskrives dette som kjente, men vanligvis milde til moderate bivirkninger som ofte vil forsvinne uten behov for å avbryte behandlingen. I flere av de rapporterte tilfellene har imidlertid pustevanskene vært betydelige, vedvart over flere måneder og medført invasiv utredning for å utelukke at plagene har kardiovaskulær årsak. Hos flere av disse pasientene forsvant plagene raskt ved bytte til annen platehemmer (1, 2).

Dyspné som en doseavhengig bivirkning av ticagrelor ble avdekket allerede under fase-2-studiene (3, 4). Husted og medarbeidere fant i sin studie (n=200) at dyspné ble rapportert hos 10% av pasientene som fikk 50 mg eller 100 mg to ganger daglig, 16% av pasientene som fikk 200 mg to ganger daglig og 20% av pasientene som fikk 400 mg en gang daglig. Ingen av pasientene som ble randomisert til kontrollgruppen og fikk 75 mg klopidogrel daglig rapporterte dyspné (3). I den påfølgende og større studien (n=990) fant Cannon og medarbeidere at 6,4% av pasientene i klopidogrelgruppen rapporterte dyspné. Til sammenligning var forekomsten av dyspné hos pasientene som fikk ticagrelor i doser på 90 mg to ganger daglig og 180 mg to ganger daglig henholdsvis 10,5% og 15,8%. Av pasientene som rapporterte dyspné oppga 27% at plagene forsvant innen 24 timer etter oppstart, mens 25% oppga at plagene forsvant etter 24 timer men i løpet av de første to ukene. For 48% av pasientene vedvarte imidlertid symptomene utover 15 dager. Risikoen for vedvarende dyspné ble i dette materialet beregnet til 2% i klopidogrelgruppen mot 6% i hver av ticagrelorgruppene. Forfatterne spekulerte den gang i om bivirkningen kunne være mediert via påvirkning av adenosinmetabolismen (4).

I dag synes fortsatt mekanismen bak dyspné som bivirkning av ticagrelor å være uavklart. Siden ticagrelor strukturelt ligner adenosin er det naturlig å mistenke påvirkning av adenosinomsettingen, men flere forhold svekker også en slik forklaringsmodell. Eksempelvis er dyspné i liten grad beskrevet selv ved bruk av høye doser dipyridamol, som er en mer potent hemmer av adenosinreopptak enn ticagrelor (5, 6). Det er også blitt foreslått at bivirkningen medieres via legemidlets hovedmekanisme – hemming av P2Y12 ADP-reseptoren, fordi dette kan øke stimuleringen av C-fibre i lungene og således opplevelsen av dyspné (6). Senest har Serebruany og medarbeidere foreslått at bivirkningen kan skyldes en autoimmun reaksjon og at det er platehemmernes reversibilitet som øker forbruket av blodplater og gir dyspné etter en mekanisme som ved transfusjonsrelatert akutt lungeskade (TRALI) (5).

Uavhengig av hva som er mekanismen bak bivirkningen er det en kjensgjerning at en ikke ubetydelig andel av pasientene som behandles med ticagrelor opplever dyspné, og at symptomene, på tross av preparatomtalens beskrivelse av symptomene som milde og forbigående, hos enkelte pasienter både er vedvarende og av en slik alvorlighetsgrad at det utløser ny invasiv utredning i form av koronar angiografi. Dette er ressurskrevende, men utsetter også pasienten for unødig risiko for komplikasjoner. I en fransk prospektiv observasjonsstudie (n=164) oppga 37 pasienter (22,6%) dyspné og 15 pasienter (9,1%) seponerte behandlingen på grunn av denne bivirkningen, men hele 14 av disse seponerte etter kontakt med lege, og det var altså bare én pasient (0,7%) som autoseponerte (7). Risikoen for redusert etterlevelse og autoseponering skal likevel ikke undervurderes. Det er derfor viktig at pasientene informeres om risikoen for dyspné som bivirkning og viktigheten av at behandlingen ikke avsluttes uten etter avtale med lege. Ticagrelor må alltid vurderes som en mulig årsak til dyspné hos disse pasientene.