Spørsmål

En mann med nevrogene smerter har brukt tramadol (Nobligan retard), 100 mg daglig, i tre måneder og har fortsatt god smertelindrende effekt. Fastlege lurer på grad av toleranseutvikling ved å stå på faste doser med tramadol i doser på 100-200 mg daglig og om eventuelle behandlingspauser på noen uker vil kunne forebygge eventuell toleranseutvikling.

Svar

Tramadol er en racemisk blanding av to enantiomerer der den ene er en lavpotent µ-opiatreseptoragonist og en hemmer av presynaptisk reopptak av serotonin. Den andre enantiomeren har hemmende effekt på presynaptisk opptak av noradrenalin (1).

I følge preparatomtalen er tramadol svakt avhengighetsskapende. Toleranse, psykisk og fysisk avhengighet kan utvikles ved langtidsbruk. Ved bruk på pasienter med tendenser til rusmisbruk eller avhengighet skal tramadol kun administreres i kortere perioder og under nøye medisinsk kontroll (2).

Det svenske legemiddelverket publiserte i 2006 en rapport om seponeringsproblemer etter bruk av tramadol med bakgrunn i bivirkningsmeldinger for perioden 1996-2005. Etter gjennomgang av i alt 510 meldinger gjaldt 95 av rapportene tilvenning, toleranseutvikling og/eller abstinens og seponeringsreaksjoner. Det var et spenn i dosering mellom 50 mg og 3 g og behandlingen hadde vart fra noen måneder til 8 år ved rapporteringstidspunktet (3).

I legeforeningens veileder for smertebehandling står det at man skal være tilbakeholden med bruk av opioider i behandling av kronisk nevropatisk smerte. Dersom det unntaksvis er nødvendig, bør behandlingen institueres av lege ved smerteklinikk med tett oppfølging av pasienten. Som et generelt råd ved behandling av kroniske smerter med opioider står det imidlertid at en moderat og konstant dose med korttidsvirkende, svake opioider som ikke overskrider en minste døgnkontinuerlig dose (for tramadol 150 mg/døgn), er akseptabelt (4).

En produsentsponset studie har vurdert blant annet toleranseutvikling ved bruk av tramadol i depotform i doser mellom 100 og 400 mg i fire uker, deretter intermitterende behandling i fem måneder. Det var ingen tegn til toleranseutvikling ut fra pasientenes egen vurdering. Det var en lav andel pasienter som fikk abstinenssymptomer ved avsluttet behandling (6%) (5).

Konklusjon

Basert på begrenset litteratur synes det å være relativt liten risiko for toleranseutvikling ved bruk av lave doser tramadol over tid. Man kan eventuelt redusere risiko for toleranseutvikling ytterligere ved at man i perioder reduserer dosen, eller legger inn medisinfrie dager. Ved toleranseutvikling kan det bli nødvendig å gradvis redusere dosen og eventuelt ha et opphold.