RELIS har tidligere skrevet om løsningsforslag i en situasjon hvor man kun har tilgang til enkelte styrker av ZypAdhera depotinjeksjon, og andre styrker enn den man ønsker å gi (13). Ifølge produsenten har alle styrkene av ZypAdhera en konsentrasjon på 150 mg/ml på suspensjonen, det vil si ferdig utblandet injeksjonsvæske. Ved mangel på riktig dose kan derfor hetteglass fra andre styrker benyttes så lenge riktig volum gis (10).

Tabellen viser mengde ZypAdhera suspensjon som skal injiseres, konsentrasjon er 150 mg/ml olanzapin (10).

Hvis man må bruke flere hetteglass, og vil unngå mest mulig svinn, kan behandling av flere pasienter legges til samme dag. Suspensjonen i hetteglasset er holdbar i 24 timer ved 20-25 °C etter tilberedning (10).

Dosering: Den anbefalte vedlikeholdsdosen er 400 mg hver 4. uke, men ved ikke- tolererbare bivirkninger kan dosen reduseres til 300 mg (15). Unntak gjelder også pasienter med nedsatt CYP 2D6-metabolisme eller som tidligere har vist sensitivitet for bivirkninger fra aripiprazol (7).

Annet man bør være oppmerksom på: Aripiprazol er en partiell agonist med en svært høy affinitet for dopaminreseptorer. Aripiprazol virker i noen grad stimulerende på dopamin D2-reseptorer og gir dermed ikke like stor blokkerende effekt som for eksempel olanzapin kan gi. Ved et bytte til aripiprazol kan dette medføre akutt forverring og akatisi, agitasjon og irritabilitet. På grunn av aripiprazols egenskaper kan noen pasienter tolerere et bytte til aripiprazol dårlig, særlig i starten (7,8).

De uttalte sedative effektene til LAI-olanzapin kan føre til forbigående søvnproblemer ved overgang til LAI-aripiprazol. I tillegg bør man være oppmerksom på en eventuelt forbigående økning i positive symptomer og akatisi (14).

Forslag til byttestrategier:

• For pasienter som aldri har tatt aripiprazol, anbefaler produsenten at toleranse undersøkes med oral aripiprazol før behandlingen startes (15). For pasienter som ikke har brukt aripiprazol tidligere anbefales det å gi 2,5-5 mg aripiprazol i 2-3 dager før LA- aripiprazol gis (11).
• Flere kilder anbefaler peroral behandling i minst to uker før LAI-aripiprazol gis. Den anbefalte startdosen for aripiprazol peroralt er 10–20 mg daglig, men det anbefales å ta utgangspunkt i dosenivå for olanzapin som ble brukt før bytte (7,11).
• Kilder oppgir flere byttestrategier som kan forsøkes ved behov (7,11). Vi gjengir to alternativer, et hvor overgangen til LAI-aripiprazol gis sammen med peroral aripiprazol, og et uten peroral aripiprazol. Det må alltid gjøres individuelle vurderinger for valg av strategi.

Alternativ 1 (med peroral behandling):

• Stopp olanzapinbehandling.
• Start peroral behandling med aripiprazol. Denne startes opp 2 uker før neste dose LAI-olanzapin skulle vært satt (11).
• Den perorale aripiprazolbehandlingen gis i minst 2 uker før du setter LAI-aripiprazol.
• Gi LAI-aripiprazol.
• Fortsett med peroral aripiprazol i 2 uker etter at LAI-aripiprazol ble satt, før peroral behandling seponeres (11).

Alternativ 2 (uten peroral behandling):

• Stopp olanzapinbehandling.
• Start LAI-aripiprazol to uker før neste dose LAI-olanzapin skulle vært satt (11). 

Dosering: Den anbefalte vedlikeholdsdosen er 75 mg hver 4. uke. Vedlikeholdsdosen kan variere fra 25 mg til 150 mg per måned basert på den enkelte pasients toleranse og effekt (16).

Annet man bør være oppmerksom på: Ved overgang fra peroral behandling gis bolusdoser, men dette er ikke tilfelle for overgang fra annen LAI (se under) (16). Ved å unnlate å gi bolusdosene vil serumkonsentrasjonen av paliperidon stige sakte, og man oppnår dermed en form for gradvis opptitrering. Etter intramuskulær administrasjon av paliperidon depotinjeksjon øker serumkonsentrasjonen gradvis før maksimale konsentrasjoner oppnås etter 13 dager. Frigivelse av virkestoffet starter så tidlig som dag 1 og varer i minst 4 måneder (17).

Forslag til byttestrategi:

• Stopp olanzapinbehandlingen.
• Pasienter som ikke har vært eksponert for paliperidon (eller risperidon) tidligere anbefales peroral paliperidon/risperidon før oppstart med LAI for å etablere toleranse og utelukke hypersensitivitetsreaksjoner (7).
• Paliperidon depot kan settes ved tidspunkt for neste tiltenkte dose LAI-olanzapin. Pasienten kan starte rett på vedlikeholdsdose paliperidon. Hvis pasienten konverteres på denne måten, gis ikke bolus-dose (7,11).
• Pasienter kan kun konverteres til paliperidon preparatet som doseres hver 4. uke (Xeplion). Paliperidon «12-ukers depot» (Trevicta) er ikke egnet for bruk hos pasienter som ikke har blitt stabilisert på paliperidon «4-ukers depot» i minst 4 måneder (7).

Dosering: Den anbefalte vedlikeholdsdosen er 25 mg intramuskulært hver 2. uke for de fleste pasienter. Enkelte pasienter behøver høyere doser med 37,5 mg eller 50 mg. Høyere doser enn 50 mg annenhver uke anbefales ikke (18).

Annet man bør være oppmerksom på: Frigjøringsprofilen etter en enkel intramuskulær injeksjon består av en liten initial frigjøring av risperidon (< 1 % av dosen) etterfulgt av en venteperiode på 3 uker. Hovedfrigjøringen av risperidon starter fra uke 3 og utover, vedvarer fra uke 4 til 6 og avtar i uke 7 (18). Pasienter bør først ta peroral risperidon for å utelukke hypersensitivitet eller allergi som kan manifestere seg med symptomer som angioødem, urtikaria og utslett (7,8).

Forslag til byttestrategi:

• Stopp olanzapinbehandlingen.
• Det anbefales å vurdere toleransen og utelukke eventuelle hypersensitivitetsreaksjoner med noen doser risperidon peroralt før den første injeksjonen gis. Tabletter kan startes mens pasienten fortsatt har betydelige serumkonsentrasjoner av olanzapin (7).
• LAI-risperidon har en forsinket virkning på 3 uker før betydelige mengder av risperidon frigjøres. Det gis forskjellige råd om når LAI-risperidon bør startes i forhold til opprinnelig dosering av tidligere LAI. En kilde anbefaler at LAI-risperidon settes 3 uker før neste tiltenkte dose LAI-olanzapin skulle blitt satt (7). En annen kilde anbefaler at risperidon settes 1 uke før neste dose LAI-olanzapin skulle blitt satt (11).
• Fortsett videre med LAI-risperidon i anbefalt doseringsregime, som ofte er hver 2. uke (7,11).

En kilde, Australian Prescriber, angir at man ved konvertering fra peroral til LAI-risperidon fortsetter med peroral behandling i 3 uker etter at første LAI-risperidon er gitt, mens en annen kilde ikke nevner dette (7,11). Tillegg av peroral risperidon i 3 uker ved overgang til LAI-risperidon fra et annet LAI, vil eventuelt medføre svært høyt totalnivå av antipsykotika i denne perioden.

Dosering: Anbefalt vedlikeholdsdose av Okedi er 75-100 mg hver 28. dag, avhengig av klinisk respons og toleranse (22).

Annet man bør være oppmerksom på: Okedi inneholder risperidon i en suspensjonsformulering som har en bifasisk absorpsjonsprosess. Etter injeksjon av Okedi frisettes en liten mengde risperidon som resulterer i en første topp i plasmakonsentrasjonen etter 24-48 timer deretter avtar den gjennomsnittlige plasmakonsentrasjonen med risperidon til og med dag 14, for så å øke igjen til en ny topp omtrent mellom dag 21 og 24 (22). På grunn av Okedis formulering, er byttestrategiene vi finner for Okedi noe annerledes enn for Risperdal Consta.

Det anbefales å teste toleranse og respons med peroral risperidon hos pasienter som ikke er behandlet med risperidon tidligere (13). Risperidon metaboliseres i stor grad i leveren via CYP2D6 (16).

Forslag til byttestrategi:

• Stopp olanzapinbehandlingen.
• For pasienter som ikke har vært eksponert for risperidon tidligere anbefales peroral risperidon før oppstart med Okedi for å etablere toleranse og utelukke hypersensitivitetsreaksjoner, Højlund og medarbeidere foreslår minimum 6 dager (13).
• Okedi kan settes ved tidspunkt for neste tiltenkte dose LAI-olanzapin (13)

Dosering: Den anbefalte vedlikeholdsdosen er 1-2 ml perfenazindekanoat (108,2 mg/ml) hver 1. til 4. uke, hvor 108,2 mg perfenazindekanoat tilsvarer 78,3 mg perfenazin (16).

Annet man bør være oppmerksom på: Ekstrapyramidale bivirkninger er vanlig (23). Ulike kilder angir forskjellige halveringstider for perfenazindekanoat. Halveringstiden vil variere individuelt og er i stor grad påvirket av avgivelse fra injeksjonsstedet (24). Perfenazin metaboliseres hovedsakelig i leveren av CYP2D6 (16).

Forslag til byttestrategi:

• Stopp olanzapinbehandlingen.
• Pasienter som ikke har brukt perfenazin tidligere anbefales minimum noen doser perfenazin peroralt for kontroll av toleranse og for å utelukke eventuelle hypersensitivitetsreaksjoner.
• For å teste for toleranse og eventuelle hypersensitivitetsreaksjoner på oljebasen i preparatet kan det vurderes å gi en testdose (f.eks. 54-108 mg) med LAI perfenazin for eksempel 3-7 dager før det resterende av dosen settes. Ved totaldose over 108 mg anbefales det å dele dosen på denne måten ved oppstart (13).
• Dersom direkte bytte er tilrådelig, kan den første dosen LAI perfenazin settes ved tidspunkt for neste tiltenkte dose LAI olanzapin (13).
• Ved utilstrekkelig effekt kan det vurderes doseøkning og/eller kortere doseintervall av LAI perfenazin (23).
• Tidligere erfaring pasienten har med antipsykotika kan være nyttig for valg av måldose.

Dosering: Den anbefalte vedlikeholdsdosen er 100-400 mg (1-2 ml) hver 1.-4. uke (16). Enkelte pasienter har behov for større doser eller kortere intervall (25).

Annet man bør være oppmerksom på: Ekstrapyramidale bivirkninger kan forekomme, særlig de første dagene etter injeksjon og i begynnelsen av behandlingen (25). Zuklopentiksol metaboliseres i leveren via CYP2D6 og CYP3A4 (16).

Forslag til byttestrategi:

• Stopp olanzapinbehandlingen.
• Pasienter som ikke har brukt zuklopentiksol tidligere anbefales minimum noen doser zuklopentiksol peroralt for kontroll av toleranse og for å utelukke eventuelle hypersensitivitetsreaksjoner.
• For å teste for eventuelle hypersensitivitetsreaksjoner på oljebasen i preparatet, samt toleranse, kan det vurderes å gi en testdose med LAI zuklopentiksol før full dose gis (7,13).
• En kilde foreslår en testdose på 50 mg LAI zuklopentiksol 5-10 dager før neste dose LAI olanzapin skulle vært satt. Full dose gis i dette tilfellet samme dag som LAI olanzapin skulle vært satt (7).
• En annen kilde foreslår alternativt at doser over 100 mg LAI zuklopentiksol deles ved oppstart, slik at første del av dosen settes på tidspunktet for neste tiltenkte dose LAI olanzapin, og resterende dose gis 1-4 uker senere (13).
• Tidligere erfaring pasienten har med antipsykotika kan være nyttig for valg av måldose.

Dosering: Den anbefalte vedlikeholdsdosen er på mellom 50 og 300 mg, og dosene gis vanligvis hver 3. til 4. uke (16).

Annet man bør være oppmerksom på: Ekstrapyramidale bivirkninger er svært vanlige (26). Haloperidol metaboliseres hovedsakelig i leveren via CYP2D6 (16).

Forslag til byttestrategi:

• Stopp olanzapinbehandlingen.
• Pasienter som ikke har brukt haloperidol tidligere anbefales minimum noen doser haloperidol peroralt for kontroll av toleranse og for å utelukke eventuelle hypersensitivitetsreaksjoner.
• For å teste for eventuelle hypersensitivitetsreaksjoner på oljebasen i preparatet, samt toleranse, kan det vurderes å gi en testdose med LAI haloperidol før full dose gis (7,13).
• En kilde foreslår en testdose på 25 mg LAI haloperidol 5-10 dager før neste dose LAI olanzapin skulle vært satt. Full dose gis i dette tilfellet samme dag som LAI olanzapin skulle vært satt (7).
• En annen kilde foreslår alternativt at doser over 100 mg LAI haloperidol deles ved oppstart, slik at første del av dosen settes på tidspunktet for neste tiltenkte dose LAI olanzapin, og resterende dose gis 3-7 dager senere (13).
• Tidligere erfaring pasienten har med antipsykotika kan være nyttig for valg av måldose.

Dosering: Den anbefalte vedlikeholdsdosen er 10-100 mg hver 1. til 4. uke (16).

Annet man bør være oppmerksom på: Ekstrapyramidale bivirkninger kan oppstå, spesielt de første dagene etter en injeksjon og tidlig i behandlingen. Søvnløshet og uro kan opptre, spesielt hvis pasienten er byttet over fra et antipsykotika med sedativ effekt (27). Flupentiksol metaboliseres i leveren via blant annet CYP2D6 (16).

Forslag til byttestrategi:

• Stopp olanzapinbehandlingen.
• Pasienter som ikke har brukt flupentiksol tidligere anbefales minimum noen doser flupentiksol peroralt for kontroll av toleranse og for å utelukke eventuelle hypersensitivitetsreaksjoner.
• For å teste for eventuelle hypersensitivitetsreaksjoner på oljebasen i preparatet, samt toleranse, kan det vurderes å gi en testdose med LAI flupentiksol før full dose gis (7,13).
• En kilde foreslår en testdose på 5-20 mg LAI flupentiksol 5-10 dager før neste dose LAI olanzapin skulle vært satt. Full dose gis i dette tilfellet samme dag som LAI olanzapin skulle vært satt (7).
• En annen kilde foreslår alternativt å sette 20 mg LAI flupentiksol på tidspunktet for neste tiltenkte dose LAI olanzapin, etterfulgt av en ny dose på 0-20 mg 4-10 dager senere (13).
• Tidligere erfaring pasienten har med antipsykotika kan være nyttig for valg av måldose.