Topikale steroid, óg kjent som kortisonkremar, topikale kortikosteroid eller glukokortikoid, er ei gruppe legemiddel som er mykje brukt til å behandle inflammatoriske hudsjukdomar. Dei første topikale steroida vart utvikla på 50-talet, og har etter dette vore ein særs viktig reiskap i behandling av hudsjukdomar (1) som atopisk eksem, psoriasis, alopecia areata og bleieeksem, for å nemne nokre.

Verknadsmekanisme for topikale steroid
Topikale steroid verkar via fleire mekanismar som blant anna gir ein betennelsesdempande effekt (2, 3). Ei viktig mekanisme for topikale steroid er at dei gir konstriksjon av blodkar, noko som bidrar til å redusere inflammasjon (3). Forskjellen i potens til dei ulike topikale steroida er i stor grad avgjort av i kva grad dei får huda til å bli avbleika som følgje av karkonstriksjon (4). Klobetasol, som er det sterkaste topikale steroidet på marknaden i Norge, er mange gongar så potent som hydrokortison, som er det mildaste steroidet på marknaden, basert på evna det har til å bleike av huda (2, 4). Denne avbleikinga, som oppstår i løpet av timar etter påføring, må ikkje oppfattast som ein biverknad, men heller ein ønska effekt av legemiddelet.

Potens av ulike topikale steroid
I Norge, samt i fleire andre land, kategoriserast steroid i fire grupper, gruppe I-IV, avhengig av potens, der milde steroid er i gruppe I og ekstra sterke steroid er i gruppe IV (Tabell 1) (5).

I tillegg til potensen til sjølve steroidet i formuleringa, kan ein òg vente at formuleringa vil ha noko å seie for effekten av legemiddelet. Klinisk sett, venter ein generelt at ei kremform er noko meir potent enn eit liniment, og at ein salve er mest potent (3, 7). Dette skuldast den okklusive eigenskapen til salven som følgje av den feite formuleringa, noko som generelt vil kunne auke absorpsjon og dermed gi betre legemiddelopptak over huda (3, 7).

Okklusjon med plast eller tette bandasjer, bruk av bleie, eller område der hud ligg mot hud, bidrar ytterlegare til absorpsjon og effekt av steroid, samt til auka risiko for biverknader (2). For enkelte hudsjukdommar med avgrensa utbreiing kan okklusjonsbehandling vere nyttig, både fordi ein får betre effekt av behandlinga og fordi ein ikkje kjem til for å klø på det aktuelle området. Til dømes kan ein kronisk kløande lesjon på legg dekkast med ein bandasje etter påføring av steroid. Bruk av bomullshanskar om natta kan for pasientar med handeksem vere ei tolererbar okklusjonsbehandling.

Val av potens
Val av potens av dei topikale steroida avheng mellom anna av hudtilstanden som behandlast og alvorsgrada av den. I tillegg er lokasjon av hudtilstanden av relevans (5, 8). Generelt kan ein seie at ein bør velje så potente steroid som nødvendig, men så milde steroid som mogleg.

Kortikosteroid absorberast i større grad på områder med tynn hud enn på områder med tjukk hud (3). På stader med tjukk hud, som i handflater og fotsolar, bør ein derfor velje sterke til ekstra sterke steroid for å oppnå effekt, utan at ein treng å vere bekymra for biverknader i særleg grad. Steroid i gruppe I vil ha lite effekt på hudsjukdommar i desse områda (2-3, 5).

På område med tynn hud, som på augelokk, ansikt og i hudfoldar, bør ein som regel velje mildare steroid (2-3, 5). Milde og middels sterke steroid kan ha god effekt ved behandling av slike hudområde. I kortare periodar, ved meir uttalte former for inflammasjon, kan ein velje eit sterkare steroid óg i desse områda (2).

Val av formulering
Topikale steroid er tilgjengeleg i Norge både som salve, krem, gel, oppløysing og liniment. I tillegg kan ein få klobetasol som sjampo og kombinasjonspreparata Enstilar (betametason, kalsipotriol) som skum og Daivobet (betametason, kalsipotriol) som gel (6).

Oppløysing, liniment og gel er veleigna til behandling av inflammatoriske tilstandar i områder med behåring (2, 7). I tillegg kan dei vere nyttige ved okklusjonsbehandling, då dei ikkje hindrar plaster og bandasjar i å feste seg til huda.

Salver er godt eigna på tørr, tjukk og flassande hud då dei fester godt, kan gi betre mjukgjering av huda og kan dempe flass. I tillegg kan salver som nemnt vere meir effektive på grunn av ein lett okkluderande effekt (2, 3, 7).

På væskande utslett kan krem og liniment vere meir eigna, då desse i større grad enn feite salver kan feste seg på fuktige lesjonar. Topikale steroid kan brukast på sår og sekundærinfisert hud, og er den viktigaste behandlinga for sekundærinfisert atopisk eksem (2, 5).

Generelt bør ein òg ta omsyn til pasienten sine preferansar, då toleranse for formuleringa gjev større sjanse for god etterleving (5, 7).

Dosering av topikale steroid; fingertupp-eining
Ei vanleg utfordring med behandling med topikale steroid, er at det hos mange brukast for lite – både at det påførast i for små mengder, og at det brukast i for korte periodar (8). Dette kan både kome av at helsepersonell er svært forsiktige i anbefalingar for bruk, og at pasientar sjølv er engstelege for biverknadene, og dermed er tilbakehaldne med å påføre steroida. Denne frykta har fått namnet kortikofobi, og kan vere til hinder for god behandling av hudsjukdomen (8, 9).

Ein les ofte at topikale steroid bør smørast på i eit tynt lag, men samtidig må det være nok krem/salve til å gi ønska effekt. Her kjem den såkalla fingertuppeininga inn – eit etablert doseringsverktøy for topikale steroid i form av krem eller salve. Ei fingertuppeining vil tilsvare den mengda krem/salve som ein kan klemme ut frå tuben frå den ytste bøyefuren på peikefingeren til tuppen av peikefingeren. Denne mengda skal smørast på eit område som vil tilsvare arealet av to handflater, eller ei hand, til den som eig fingertuppen (2, 5, 7). Ved bruk av denne eininga vil ein sjå at mengda krem/salve som skal påførast for å oppnå anbefalt dosering er relativt raus (figur 1).

Ei slik fingertuppeining utgjer omlag 0,5 gram. For ein vaksen person vil ein rekne omlag 30 gram krem eller salve for å smøre inn ein heil kropp ein gong (7).

Varigheit av behandling
Varigheit av behandlinga avhenger av styrken på kortikosteroidet og hudtilstanden som skal bli behandla (10). Generelt kan ein sei at behandlinga bør vare så lenge som nødvendig, men så kort som mogleg.

Veldig sterke steroid bør ikkje brukast i meir enn 3-4 veker samanhengande . Sterke og middels sterke steroid bør ikkje brukast meir enn 8-12 veker samanhengande. For milde steroid føreligg det ikkje særlege avgrensingar for bruk hos vaksne, men ein bør følgje med ved langvarig bruk hos barn (7, 10).

Den inflammatoriske hudtilstanden bør smørast med topikale steroid dagleg til klar betring. Ut over dei første 1-2 dagane er det ikkje sett at påføring meir enn ein gong dagleg har noko tilleggseffekt. Når tilstanden er i klar betring, typisk etter 1-4 veker avhengig av tilstand, kan det vere aktuelt å trappe ned behandlinga, enten til dagleg påføring av eit mildare steroid, eller ved redusert frekvens av påføring, til dømes 2-3 gongar i veka til forandringane er heilt vekke (2, 5, 7). Ei slik nedtrapping er ofte nødvendig for å redusere risikoen for oppbluss (5). For milde utslett som forsvinn kort tid etter oppstart med behandling er det ikkje nødvendig å trappe ned.

For enkelte kroniske tilstandar, som atopisk eksem og psoriasis, kan ein forlenge tid til oppbluss ved å gjennomføre proaktiv behandling sjølv i periodar der utslettet er fredeleg. Det vil innebere påføring 2 dagar i veka på utsette områder, til dømes i olbogefurene og knehasane ved atopisk eksem, eller på olbogar og kne ved psoriasis. Det er sett at påføring 2 gongar i veka tolererast godt over tid (5, 7).

Reaktiv behandling, med rask oppstart av dagleg påføring av steroid ved teikn til oppbluss, kan forkorte tid til ny remisjon og redusere den totale mengda topikale steroid som blir brukt (5).

Dersom tilstanden ikkje har betra seg etter 2-3 vekers dagleg bruk av topikale steroid, bør ein revurdere diagnosen eller vurdere å bytte behandling, enten til eit meir potent steroid eller til steroidsparande behandling (5). Tilvising til hudlege kan vere aktuelt.absorpsjon

Biverknader av topikale steroid
Biverknader av topikale steroid er sjeldan når midla blir brukt korrekt, og det føreligg stadig meir dokumentasjon på at bruk av midla er trygt (5). Likevel er mange engstelege for biverknader. Ofte kan steroida få skulda for forandringar som eigentleg skuldast den underliggande hudsjukdommen, slik som flassing, raudme og pigmentendringar (2, 5). Fortynning av hud er den biverknaden det er mest vanleg å vere engsteleg for. Likevel er biverknaden sjeldan, og oftast reversibel ved avslutning av behandling (3, 8).

Biverknader ved kortvarig (og langvarig) bruk kan vere (2-3, 7):

– Hårsekkbetennelse og akne

– Irritasjon og svie på påføringsstaden

– Periorbital dermatitt og rosacea

– Tildekking og forverring av hudinfeksjonar (til dømes herpes simplex og soppinfeksjonar (tinea incognito))

– Kontaktallergi mot det aktuelle steroidet

Biverknader ved langvarig bruk kan vere (2-3, 7):

– Tynning av hud

– Telangiektasier

– Hudblødingar

– Auka behåring

– Strekkmerker

– Cushing syndrom

– Topikale steroid-seponeringssyndrom

Det er omdiskutert om adekvat bruk av topikale steroid på augelokk eller augenært kan føre til okulære biverknader som katarakt og glaukom. Langvarig bruk (månader til år) av potente steroid på augelokk er i kasuistikkar skildra å kunne gi katarakt og glaukom (2, 11). Det er sannsynlegvis trygt å bruke milde topikale steroid augenært, òg over tid (11).

Spesielle pasientgrupper
Generelt bør ein velje steroid i gruppe I og II til barn. Dei har tynnare hud og auka absorpsjon gjennom huda, samt større kroppsoverflate relativt til kroppsstorleik, med auka risiko for hudmessige og systemiske biverknader (3, 7, 10). Ein underbehandla hudsjukdom kan imidlertid òg medføre uønskte effektar, og ved behov kan ein òg hos mindre barn i periodar bruke sterkare steroid (7).

For gravide som vurderast å ha eit klart behov for behandling med topikale steroid, så skal ikkje slik behandling haldast tilbake på grunn av graviditeten. Absorpsjon gjennom hud er avgrensa, og det er ikkje påvist auka risiko for fosterskadar, eller uheldige effektar på svangerskapsforløpet, som fosterdød, for tidleg fødsel eller lav apgarskår, ved bruk av topikale steroid hos gravide (12). Ammande kan òg bruke legemidla, men ved bruk på brystvorta bør ein påføre middelet like etter amming, og vaske lett over området før neste amming (7, 10).

Eldre har tynnare og skjørare hud enn yngre vaksne, og er derfor meir utsett for ytterlegare atrofi og hudblødingar, samt auka absorpsjon og systemiske biverknader (3, 10). Det kan vere aktuelt å monitorere ekstra for biverknader i denne pasientgruppa ved bruk av sterkare steroid.

Behandlingsprinsippet med å velje så potente steroid som nødvendig, men så milde som mogleg, samt å behandle så lenge som nødvendig, men så kort som mogleg, gjeld òg for barn, gravide, ammande og eldre.

Etterleving ved bruk av topikale steroid
Redusert etterleving er eit problem ved bruk av alle typar legemiddel, men kanskje er problemet enda større for behandling av hud. Det tar tid å påføre kremar og salver. For mange vert behandlinga opplevd klissete og grisete, og det kan vere praktisk vanskeleg å gjennomføre i ein travel kvardag. Risiko for hudmessige biverknader kan redusere motivasjonen (5, 8).

God informasjon om nytte av behandlinga, ein god plan for behandlingsvarigheit, val av rett preparat i samråd med pasienten, trygging på at biverknader som regel er sjeldne ved korrekt bruk, og oppfølging undervegs og/eller etter behandling, kan bidra til betre etterleving (5).