H. pylori finnes hovedsaklig i slimlaget i ventrikkelen, hvor det er vanskelig å oppnå tilstrekkelig høy konsentrasjon av antibiotika. Det er viktig å oppnå en adekvat konsentrasjon av antibiotika i lang nok tid på det stedet bakteriene befinner seg. Fordi behandling med ett enkelt middel ikke er tilstrekkelig skal infeksjonen vanligvis behandles med såkalt trippelbehandling der to antibiotika inngår.

Spørsmålet gjelder om klaritromycin tatt peroralt først og fremst virker gjennom sitt nærvær i magesekken etter henfall av tabletten. I så fall vil en depottablett, som ikke henfaller i magesekken, ikke ha samme effekt. Hvis derimot effekten på H. pylori i mageslimhinne primært kommer via klaritromycin som er tatt opp fra tarm og distribuert i den generelle sirkulasjonen, vil det etter alt å dømme ha liten betydning om klaritromycinet er tilført som vanlig tablett eller depottablett.

Man regner med at orale antibiotika utøver sin effekt etter intestinal absorpsjon. Absorpsjon over mageslimhinnen er lite undersøkt for de fleste. Som regel er det av underordnet betydning om absorpsjonen skjer det ene eller det andre stedet, i og med at det er total biotilgjengelighet som er interessant. Fordi H. pylori-behandlingen avhenger av tilstrekkelig antibiotikakonsentrasjon i mageslimhinne, er det gjort undersøkelser av opptak og fordeling av klaritromycin i behandlingen av H. pylori. Det er målt høye konsentrasjoner av klaritromycin i slimlag, magesekkvev og/eller magesaft, også flere timer etter peroral eller intravenøs administrasjon (1-5). Konsentrasjonene har vært høyere enn i plasma og godt over det forfatterne har oppgitt som MIC90-verdi. Mekanismen for oppkonsentrering av klaritromycin er ikke avklart, en mulig forklaring er at det skjer en aktiv sekresjon (3). Enkelte har påvist økt konsentrasjon av klaritromycin i nærvær av omeprazol (2,4) mens andre ikke har sett noen slik effekt (3).

Vi har ikke funnet opplysninger som tyder på at topikalt opptak over mageslimhinnen spiller noen vesentlig rolle for effekten av klaritromycin. Ved inntak av tabletter vil som regel passasje over i tarm skje ganske raskt, det er kort kontakttid og dessuten aktiv tømming fra magesekken. Det er rimelig å tro at enkelte områder av lumen ikke vil kunne nås i tilstrekkelig grad, på grunn av slimhinnefolder eller annet (1). Det er generelt vanskelig å få til en høy nok konsentrasjon av antibiotika for tilstrekkelig effekt på H. pylori i mageslimhinne/slimlag. Etter det vi kan se er det ikke vist at man vil kunne oppnå tilstrekkelig høye konsentrasjoner ved topikal eksponering alene. Selv om en viss direkte lokal effekt ikke kan utelukkes er det grunn til å tro at mesteparten av effekten skyldes systemisk sirkulasjon.

Det er gjort noen forsøk for å formulere klaritromycinpreparater som appliseres direkte på mageslimhinne og som virker primært i magen. I forsøk med rotter er det vist synergi mellom lansoprazol, amoksicillin og klaritromycin med hensyn til absorpsjon av klaritromycin gjennom mageslimhinne når legemidlene ble gitt i en viskøs gel (6). Det er gjort forsøk med nanopartikler og andre typer formuleringer for å prøve å øke lokal penetrasjon av klaritromycin ved applikasjon på mageslimhinne (7). Dette er imidlertid legemiddelformer som er vesentlig annerledes enn en tablett svelget med vann.

Klaritromycin depotformulering ser ikke ut til å være omtalt i behandlingen av H. pylori. Alle behandlingsretningslinjer som vi har gjennomgått omtaler doseringen som 500 mg x 2. Etter alt å dømme gjenspeiler dette den doseringen med vanlige tabletter (ikke depottabletter) som er benyttet i de kliniske studiene. Studiene er ikke gjentatt med depotformulering. Dermed er man henvist til ekstrapolering og resonnementer på spørsmålet om depottabletter kan brukes i stedet og hvilken dosering som i så fall skal brukes.

En sammenligning av serumkonsentrasjonskurver for vanlige tabletter og depotpreparat finnes i preparatomtalen for Biaxin/Biaxin XL i USA (8). Her fremgår det at depotformuleringen har lavere serumkonsentrasjonstopper enn de vanlige tablettene, men at konsentrasjonen holder seg jevnt høy over doseringsintervallet og at de har ekvivalent AUC (areal under konsentrasjonskurven) når det gis samme døgndose. I og med at klaritromycin oppkonsentreres over tid i mageslimhinnen, er det ikke noen direkte sammenheng mellom konsentrasjonstopper og bakteriedrap. Etter vår vurdering er det ikke grunn til å tro at depottablettene skulle gi noe dårligere behandlingsresultat enn vanlige tabletter.

Baktericid effekt mot H. pylori omtales i preparatomtalen for Klacid OD (9) og for øvrig også for det parenterale preparatet Klaricid IV som markedsføres i England (10).

Effekten av protonpumpehemmere er heller ikke topikal, men forutsetter systemisk sirkulasjon (11). Flere tabletter med protonpumpehemmer er enterodrasjerte på grunn av liten syrestabilitet. Virkestoffet vil derfor ikke komme i kontakt med mageslimhinnen ved passasje til tarmen.

Konklusjon
Klaritromycin gjenfinnes i mageslimhinne og magesaft etter både peroral og intravenøs administrasjon i høyere konsentrasjoner enn i plasma. I og med at man kan oppnå en høy konsentrasjon også etter parenteral bruk, indikerer det at en topikal effekt av tablettene spiller liten rolle. Det er lite trolig at man kan oppnå en høy og jevnt fordelt konsentrasjon av klaritromycin i hele magesekken kun etter kontakt med slimhinneoverflaten. Det virker godt underbygget at klaritromycin absorberes til systemisk sirkulasjon, distribueres til mageslimhinnen med blodet og skilles ut i magesaften. Dette er ikke undersøkt spesifikt for depottablettene, men det er ikke grunn til å tro at det vil være noe annerledes enn for de øvrige beredningsformene. I og med at depotpreparatet avgir virkestoffet over 24 timer skulle det ikke være nødvendig å dosere det to ganger daglig.