SPØRSMÅL
En lege har fått med seg at studier antyder at peroral behandling av vitamin B12-mangel kan være like god som parenteral behandling. Samtidig er det noe usikkert hvordan dette skal utføres. I Norge markedsføres TrioBe og Berocca, men ingen av disse er rene vitamin B12-preparater. Finnes det andre alternativer til peroral behandling av vitamin B12-mangel?

SVAR
Alle pasienter med dokumentert vitamin B12-mangel skal ha behandling enten parenteralt eller peroralt. Hos pasienter med permanent nedsatt evne til absorpsjon av B12 via kost (f.eks. pernisiøs anemi, total gastrektomi, kirurgisk fjerning av terminale ileum) er det nødvendig med livslang behandling. Dersom årsaken til B12-mangelen kan elimineres (f.eks. diett, medikamenter, reversible malabsorpsjonssyndrom), kan behandlingen avsluttes når årsaken er fjernet og B12-mangelen er fullt reversert (1).

Det har vært anbefalt at pasienter initialt skal behandles med parenteral B12. Dette er spesielt viktig hos pasienter med nevrologiske symptomer der målet er å oppnå full remisjon av de nevrologiske manifestasjonene (1). I de fleste land gis vitamin B12 som intramuskulære injeksjoner i form av cyanokobalamin eller hydroksykobalamin. I Norge er det anbefalt praksis å injisere 1 mg av depotpreparat med cyanokobalamin ukentlig i 4 uker og deretter hver 3. måned, eller hydroksykobalamin hver 2. måned. Ved alvorlige symptomer kan daglige injeksjoner være nødvendig i startfasen (2).

Som spørsmålsstiller har sett tyder studier på at peroral behandling med cyanokobalamin 1-2 mg daglig er like effektivt som intramuskulære injeksjoner for å normalisere hematologiske og nevrologiske symptomer ved vitamin B12-mangel. Enteral absorpsjon av vitamin B12 forutsetter imidlertid tilgang til intrinsic faktor, galle og natriumhydrogenkarbonat (3). Dessuten medfører peroral behandling noe langsommere remisjon, og etter 2 måneders behandling bør det være tydelig respons. Ved manglende respons bør man skifte over til injeksjonsbehandling (2). En kilde nevner at en grunn for å velge oppstart med parenteral administrering er at man da ikke vil ha bekymringer i henhold til pasientens etterlevelse av behandlingen. Når pasientens vitamin B12 status er normalisert, kan man derimot velge mellom parenteral eller peroral vedlikeholdsbehandling (1).

I en nylig publisert artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening blir det påpekt at intramuskulær behandling kan medføre hematomer, allergiske reaksjoner og infeksjoner. I tillegg er intramuskulær behandling mer ressurskrevende enn peroral behandling. Forfatteren av denne artikkelen konkluderer med at man på grunn av pasientsikkerhet og ressursbruk kun bør gi intramuskulære vitamin B12-injeksjoner til de som virkelig trenger det – initialt når tilstanden er så alvorlig at det haster å rette opp mangelen og til de som ikke svarer på peroral tilførsel. For øvrig anbefaler artikkelforfatteren at Norge bør gå over til tablettbehandling av B12-mangel på lik linje med Sverige (4).

I Norge har vi ingen perorale preparater som inneholder bare vitamin B12. TrioBe er et kombinasjonspreparat som inneholder 0,5 mg B12 (cyanokobalamin) i tillegg til 0,8 mg folinsyre og 3 mg vitamin B6 (pyridoksin). Inneholdende kun 0,5 mg cyanokobalamin er TrioBe ikke egnet til behandling av en erkjent vitamin B12-mangel, men TrioBe kan være tilstrekkelig som vedlikeholdsbehandling når vitamin B12-mangelen er korrigert (3). Berocca er et multivitaminpreparat med B-kompleksvitaminer (derav 0,01 mg cyanokobalamin) og vitamin C, samt kalsium, magnesium og sink (5). I Sverige og Danmark kan man derimot få kjøpt vitamin B12-preparater uten resept, og preparatene kan tas inn i Norge på registreringsfritak uten forhåndssøknad (4). Alternative preparater er Behepan eller Betolvex tabletter som begge inneholder 1 mg cyanokobalamin (6).

KONKLUSJON
Det anbefales initialt behandling med parenteral B12 hos pasienter med vitamin B12-mangel som har nevrologiske symptomer og der tilstanden er så alvorlig at det haster å rette opp mangelen. For øvrig bør parenteral behandling tilbys til de pasienter som ikke svarer på peroral tilførsel. Studier tyder på at peroral behandling med cyanokobalamin 1-2 mg daglig er like effektivt som intramuskulære injeksjoner for å normalisere hematologiske og nevrologiske symptomer ved vitamin B12-mangel. Ved tablettbehandling av vitamin B12-mangel vil man unngå komplikasjoner knyttet til intramuskulære injeksjoner i tillegg til at peroral behandling er mye mindre ressurskrevende enn parenteral behandling. Behepan eller Betolvex tabletter er alternative preparater som kan fås på registreringsfritak.