RELIS har mottatt en bivirkningsmelding hvor det rapporteres om en pasient som fikk muskelspasmer, forvirring, hypertensjon og temperaturstigning etter en paratyreoidea operasjon hvor det ble brukt metylblått diagnostisk. Pasienten fikk som følge av dette et lengre sykehusopphold, men ble restituert.  Lege identifiserte etter hvert reaksjonene som symptomer på serotonergt syndrom. Pasienten brukte flere legemidler fast, deriblant antipsykotika og antidepressiva.

Serotonergt syndrom er en potensielt livstruende tilstand som skyldes forhøyet nivå av serotonin i synapsespaltene. Symptombildet består av nevromuskulære, mentale og autonome reaksjoner. Vanlige symptomer og tegn er tremor, forvirring, agitasjon, klonus, uro, feber, svetting, hjerteklapp og diaré (1).

Metylblått (andre navn: metyltioninium, methylene blue, metylenblått(2)) er et fargestoff som brukes ved methemoglobinemi (3). Fargestoffet blir også brukt off-label for diagnostikk og visualisering under kirurgi, blant annet til lokalisering av tyroidea eller paratyroidea (4).  Metylblått har vært sett på som et inert fargestoff, men har vist seg å være en svært potent, reversibel hemmer av monoaminoksidase (MAO), et enzym som er involvert i omdanningen av serotonin. Metylblått har sterkest affinitet for MAO-A (5).

Ved samtidig administrering av metylblått hos pasienter som får serotonerge legemidler er det fare for forhøyde nivåer av serotonin og utvikling av serotonerge reaksjoner.  Dette er for eksempel sett hos pasienter som bruker antidepressiva, som enkelte trisykliske antidepressiva (TCA), selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), serotonin-noradrenalin reopptakshemmere (SNRI), eller monoaminoksidase-hemmere (MAO-hemmere) (4-7).

Det er også en mulighet for at andre legemidler som har serotonerge egenskaper kan forårsake serotonintoksisitet hvis metylblått administreres samtidig (8).

I en retrospektiv kasuistikkserie er det beskrevet 325 pasienter som hadde fått metylblått under paratyroidea kirurgi. 45 av disse pasientene brukte et serotonergt legemiddel og 17 av disse fikk symptomer på serotonintoksisitet. Det var ingen serotonerge reaksjoner hos de 280 pasienten som ikke tok et serotonergt legemiddel (4). Det blir rapportert at metylblått i lave doser på 1-2 mg/kg IV, er nok til å hemme MAO-A og har forårsaket serotonergt syndrom når den har blitt administrert sammen med et SSRI (6).

Metylblått bør ikke gis til pasienter som står på serotonerge legemidler. Dersom metylblått ikke kan unngås, må den minste dosen velges. Pasienten må også overvåkes nøye for sentralnervøse bivirkninger i opptil 4 timer etter administrasjon (3).  En annen kilde sier at pasienten bør overvåkes i 24 timer etter siste dose med metylblått.  Hvis det er aktuelt å seponere det serotonerge legemidlet, må dette trappes ned og avsluttes 2 uker (5 uker for fluoksetin) for metylblått skal brukes (4).

Behandling med serotonerge legemidler skal ikke startes eller gjenopptas før 24 timer etter at siste dose av metylblått ble gitt (4).