I Førerkortveilederen om helsekrav gjeldende fra 1. oktober 2016 er det spesifikt angitt at ved kortvarig smertebehandling med opioider er helsekravene ikke oppfylt ved kontinuerlig medisinering gjennom døgnet, selv om dette er innenfor rammen av anbefalte døgndoser. Ved inntak av enkeltdose er helsekravet bare oppfylt dersom enkeltdosen er anbefalt av lege og legemiddelet inntas minimum åtte timer før kjøring (1).

Helsekravene er oppfylt for førerkortgruppe 1 ved kronisk smertebehandling med opioider dersom:

• det er klar medisinsk indikasjon
• det er minst en uke etter siste doseøkning
• det brukes en maksimal døgndose som tilsvarer inntil 300 mg morfinekvivalenter per os
• legemidlene er langtidsvirkende, og
• det har gått åtte timer etter inntak av ekstra dose korttidsvirkende opioid

Med langtidsvirkende legemidler menes i forskriften om opioidbruk at vedkommende har en jevn serumkonsentrasjon gjennom døgnet. I tillegg til dette ligger det til grunn at pasienten åpenbart ikke er påvirket av behandlingen. Det er også viktig at det ved bruk av to legemidler opplistet i forskriftens §36, reduseres angitt døgndose med 50%. Helsekrav er ikke oppfylt ved bruk av tre eller flere legemidler opplistet i §36 (1).

Dette gir altså rom for at pasienter som behandles med kodein + paracetamol (for eksempel Paralgin Forte eller Pinex forte) kan beholde førerkortet dersom de byttes til en depotformulering av tramadol, så lenge punktene over er oppfylt.

Ekvivalente doser
Når det gjelder ekvianalgetiske doser kodein og tramadol er dette angitt via ‘morfinekvivalenter’. I dette er 30 mg morfin gitt per os angitt å tilsvare omtrent 150 mg tramadol (ekvianalgetisk ratio: 0,1-0,2) inkludert også depotformuleringer eller omtrent 200 mg kodein (ekvianalgetisk ratio 0,05-0,15), altså skal tramadoldosen i utgangspunktet tilsvare 0,75 ganger kodeindosen. Det understrekes at dette er omtrentlige verdier og at verdiene kan variere fra pasient til pasient og i ulike situasjoner. Ved konvertering mellom ulike opioider, vil det vanligvis være riktig å dosere det nye opioidet lavere enn ekvianalgetisk dose, og eventuelt titrere videre opp til effekt (2).

Paralgin Forte og Pinex Forte inneholder både kodein og paracetamol. Ekvianalgetisk dose vil dermed teoretisk være noe høyere for tramadol ettersom pasienten ved inntak av for eksempel åtte tabletter per døgn også får smertelindrende behandling med totalt 3,2 g/døgn paracetamol (Paralgin Forte) eller 4 g paracetamol (Pinex Forte). Basert på morfinekvivalenter som angitt over vil kodein 30 mg x8 tilsvare omtrent tramadol (depot) 90 mg x2 eller 180 mg x1, uten å ta høyde for smertestillende effekt av paracetamol. Paracetamolkomponenten kan og bør erstattes med et rent paracetamolpreparat, ikke økt tramadoldosering.

Nedtrapping
Det er verdt å merke seg at depotformulerte tabletter med tramadol (Tramagetic Retard, Tramagetic OD og Nobligan Retard) ikke skal deles eller knuses, og ingen av dem markedsføres i lavere tablettstyrke enn 75 mg per tablett ment for dosering x2 eller 150 mg ment for dosering x1. Dette betyr at det ikke er praktisk mulig med en eventuell videre nedtrapping på depotformulerte tramadoltabletter unntatt ved å gå over til en tablett á 75 mg per døgn, noe som vil gi større svingninger i serumkonsentrasjonen. Dette kan vurderes som kortvarig smertelindring med opioider, noe som igjen vil utløse at legemiddelet skal inntas minimum åtte timer før kjøring (3). Et annet moment som bør vurderes ved nedtrapping er om helsekravet til klar medisinsk indikasjon er tilstede dersom man har til hensikt å trappe ned for å seponere opioidbehandlingen.

Kort- versus langtidsvirkende
Hva som er langtidsvirkende opioider er definert i forskriften som at «vedkommende har en jevn serumkonsentrasjon gjennom døgnet» (1). Kodein har en virketid på 4-6 timer og tramadol depottabletter på 12-24 timer (2, 3). Ettersom både kodein og tramadol har aktive og mer potente metabolitter via det genetisk polymorfe enzymet CYP2D6 må en forvente at det vil være til dels betydelig individuell variasjon i både dosebehov og virketid.

Det kan argumenteres for at fast dosering av kodein x4 vil gi relativt jevn serumkonsentrasjon gjennom døgnet, slik forskriften definerer langtidsvirkende. Dette gjelder ikke dersom doseringen er inntil x4, ved behov eller doseringstidspunktet i praksis ofte avviker fra hver sjette time. Tramadol depottabletter gir en jevnere serumkonsentrasjon, og det er naturlig å forstå hensikten med forskriften slik at Paralgin Forte og Pinex Forte er å betrakte som korttidsvirkende i denne sammenhengen og dermed ikke oppfyller de nye helsekravene per 1. oktober 2016.

Vurdering
Etter helsekrav gjeldende fra 1. oktober 2016 vil føreretten kunne beholdes (etter én ukes karens) ved en overgang fra kodein til langtidsvirkende opioider, som tramadol formulert som depottablett.Ekvianalgetisk dose tramadol er 150 mg per 200 mg kodein, altså skal tramadoldosen i utgangspunktet tilsvare 0,75 ganger kodeindosen. Verdiene kan variere fra pasient til pasient og i ulike situasjoner. Eventuell nedtrapping på tramadol depottabletter i de styrker som er markedsført i Norge lar seg ikke gjennomføre under 150 mg tramadol/døgn, noe som nesten tilsvarer maksimal anbefalt døgndosering av kodein kombinasjonspreparater.

Et annet moment som bør vurderes er om helsekravet til klar medisinsk indikasjon er tilstede dersom man har til hensikt å trappe ned for å seponere opioidbehandlingen. Dersom pasienten fremdeles har behov for strukturert behandling av langvarige ikke-kreftrelaterte smerter, er ikke-medikamentelle tiltak den korrekte behandlingen for de aller fleste, eventuelt i kombinasjon med ikke-opioidholdige legemidler, for eksempel paracetamol (4).

Det er også viktig at det ved bruk av to legemidler opplistet i forskriftens §36, reduseres angitt døgndose med 50%. Helsekrav er ikke oppfylt ved bruk av tre eller flere legemidler opplistet i §36.