BUDSKAP

• Diaré er en kjent bivirkning av antibiotika, men forekomsten er sannsynligvis lav for de relativt smalspektrede midlene som brukes mest i norsk allmennpraksis.
• Mye av den internasjonale dokumentasjonen omhandler diaré som følge av oppvekst av Clostridium difficile, som først og fremst er et problem ved langvarig eller bredspektret antibiotikabehandling.
• Vi finner ikke dokumentasjon for at pasienter som får en kort kur med smalspektrede antibiotika vil ha nytte av probiotika.

Flere farmasøyter har kontaktet oss med spørsmål om det er grunnlag for å anbefale probiotika for å forhindre diaré ved antibiotikabruk. Dette gis som rutinemessig råd i mange apotek.

Diaré som følge av antibiotikabehandling (antibiotikaassosiert diaré, AAD) kan skyldes endringer av tarmens normale bakterieflora (1), som en følge av den antimikrobielle effekten. Det er også mulig at endret funksjon av tarmens normalflora kan føre til redusert fermentering av karbohydrater og risiko for osmotisk diaré (2). Mikrobiologisk årsak kan variere, men en del av AAD-tilfellene er forårsaket av Clostridium difficile (C. difficile-assosiert diaré, CDAD), som kan gi alvorlig sykdom. Risikoen for CDAD er størst ved bruk av bredspektrede antibiotika, og har også sammenheng med varighet av behandlingen og risikofaktorer hos pasienten.

Ordene «Antibiotikakur», «antibiotikadiaré» og «probiotika» er ikke entydige begreper. Siden de brukes i fagmiljøer, i studier og anbefalinger uten nærmere presisering blir det ofte uklart hva dokumentasjonen faktisk gjelder.

Hva er «antibiotikakur»?
Mange artikler omtaler pasienter som hadde brukt antibiotika, men uten å presisere hva slags antibiotika som var gitt. Sammenhengen mellom type antibiotikum, dosering, varighet av behandling og forekomst av henholdsvis CDAD og den mer generelle AAD er ikke godt kartlagt. Studiene som har undersøkt effekt av probiotika som AAD/CDAD-profylakse er delvis retrospektive undersøkelser av en gruppe pasienter, f.eks. pasienter på sykehus med økt risiko for CDAD, og delvis undersøkelser også i allmennpraksis der mange forskjellige antibiotika kan ha vært gitt. Pasientene som inngikk i studiene er i mange tilfeller analysert som en samlet gruppe, uansett hva slags antibiotika de hadde fått (3). Dette reduserer overføringsverdien til norske forhold, i og med at man i mange land bruker mer bredspektrede antibiotika både i og utenfor sykehus.

Hva er «antibiotikadiaré»?
Nesten all litteratur vi har funnet fokuserer på CDAD, i og med at dette er en alvorlig tilstand med kraftig diaré. Bortsett fra CDAD, som er en klart definert tilstand, er det heller ingen entydig forståelse av hva som skal regnes som AAD. Omtaler av AAD kan omfatte alt fra litt løs mage til diaré som krever seponering av behandling. Forekomst av litt løs mage eller mindre alvorlig diaré er ikke godt kartlagt. Som det påpekes i en oversiktsartikkel (4) vil de fleste pasienter ikke få antibiotikaassosiert diaré. For de som får det, er det vanligvis en begrenset tilstand som går over av seg selv.

I en metaanalyse som omhandler AAD hos barn (5), var forekomsten av AAD på 191/1000 uten probiotikabehandling. Dette gjaldt primært barn som hadde fått mer bredspektrede antibiotika enn fenoksymetylpenicillin. I en studie som analyserte forekomsten av AAD per antibiotikagruppe, var forekomsten av AAD hos barn som var behandlet med fenoksymetylpenicillin i 10 dager på 1,2 % (5 av 417 barn, hvorav 1 seponerte behandlingen) (2). Dette er en lav forekomst, sammenlignet med funn i studier der det er gitt mer bredspektrede antibiotika (4).

Hva er «probiotika»?
Probiotika brukes om produkter som inneholder levende definerte mikroorganismer, vanligvis bakterier. Det finnes flere produkter på markedet og de er ikke like når det gjelder innhold av bakteriestammer eller antall bakterier. Det er ikke avklart hvilke doser eller probiotikabakterier som eventuelt bør brukes som profylakse mot diaré, da det ikke er utført systematiske studier. I studier av AAD-profylakse er det f.eks. gitt laktobasiller, bifidobakterier, streptokokker eller Saccharomyces spp.

Flere metaanalyser har konkludert med at det er moderat evidens for at probiotika synes å være sikkert og effektivt for å forebygge CDAD (3,4,5,6). Det er viktig å være oppmerksom på at dette er basert på et svært heterogent materiale, fordi det omfatter pasienter som har fått forskjellige typer av både antibiotika og probiotika.

Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten anbefaler ikke probiotika som profylakse eller behandling av diaré forårsaket av C. difficile. De skriver at det finnes studier som viser en mulig forebyggende effekt, men det mangler anbefalinger for type og dose av probiotika (1).

Sikkerhet ved bruk av probiotika er ikke helt klarlagt, og Vitenskapskomiteen for mattrygghet (VKM) mener at probiotika ikke skal gis til kritisk syke pasienter. Dette har blant annet sammenheng med risiko for overføring av resistensgener fra probiotika til andre bakterier i kroppen (7).

KONKLUSJON
Det er publisert flere studier og metaanalyser som omhandler probiotika som diaréprofylakse ved antibiotikabehandling, og velrenommerte kilder som Cochrane-gjennomganger har konkludert med at dette ser ut til å ha effekt. Det er imidlertid såpass store svakheter i materialet at resultatene ikke uten videre kan overføres til norske forhold. Vi tolker funnene slik at probiotikaprofylakse ikke har noen hensikt for ellers friske pasienter som får behandling med en kortvarig kur med smalspektrede antibiotika utenfor sykehus. Antibiotikaassosiert diaré er vanligvis mild og forbigående, og forekomsten er trolig lav for de mest brukte antibiotika i allmennpraksis i Norge. Det er ikke vist at inntak av noen probiotika kan redusere risikoen for mild diaré som følge av dette.

Referanser

1. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. (2012). http://www.helsedirektoratet.no (Søk: 13. juli 2016).
2. Kuehn J, Ismael Z, et al. Reported rates of diarrhea following oral penicillin therapy in pediatric clinical trials. J Pediatr Pharmacol Ther 2015; 20 (2): 90-104.
3. Goldenberg JZ, Ma SS et al. Probiotics for the prevention of Clostridum difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 5. Art. No.; CD006095.
4. Hempel, S, Newberry SJ, et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea. JAMA 2012; 307: (18): 1959-69.
5. Goldenberg JZ, Lytvyn L, et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12. Art. No.: CD004827. DOI: 10.1002/14651858.CD004827.pub4.
6. Johnston BC, Ma SS, et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile–associated diarrhea: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012; 157 (12):878-88.
7. Vitenskapskomiteen for mattrygghet. The use of probiotics for patients in hospitals. A benefit and risk assessment. 2009. http://www.vkm.no