SPØRSMÅL
Kvinne med menopause relativt tidlig, i 45-50 års alder. Hun har ingen sikre postmenopausale symptomer/plager. Kvinnens mor har etablert osteoporose og lege ønsker å forebygge dette hos den aktuelle pasienten. Hva er aktuell behandling?

SVAR

Osteoporose hos postmenopausale kvinner
Osteoporose er en sykdom som karakteriseres av lav benmasse og skader på benvevets mikroarkitektur. Dette fører til en økt risiko for lavenergibrudd.

Bentettheten hos voksne avgjøres av det oppnådde toppnivået av benmassen (gjerne i tidlig 20-årsalder), og det påfølgende bentapet. Det er mange faktorer som avgjør hastigheten på og omfanget av bentapet. Genetiske forhold er én faktor, men det genetiske oppsett moduleres av ulike risikofaktorer (1). Menopause medfører reduksjon i endogen østrogenproduksjon.  Hastigheten på mineraltapet fra skjelettet øker når østrogennivået synker. Hos friske kvinner er mineraltapet størst i året før og de første to årene etter menopausen (1,2).

Klinisk oppdages osteoporose ofte først ved lavenergibrudd. I fraværet av et lavenergibrudd vil en bentetthetsmåling kunne gi diagnosen. Bentetthet målt til 2,5 standardavvik eller mer under median bentetthet til en populasjon av unge voksne gir diagnosen osteoporose.

Forstadiet til osteoporose, osteopeni, defineres som såkalt T-score mellom -1.0 og -2.5. De fleste lavenergibruddene forekommer i denne gruppen, rett og slett fordi det er så mange flere pasienter i denne kategorien (1,2).

Forebyggelse av osteoporose
Forebygging av osteoporose hos personer i en alder der det er for sent å påvirke toppnivået av benmassen, handler om å minimere bentapet.

Minimering av bentapet dreier seg om riktig ernæring, moderat fysisk aktivitet inkludert vektbærende trening, røykfrihet og begrenset alkoholinntak. Videre må eventuelle sykdommer som assosieres med bentap behandles effektivt (kroniske inflammasjonssykdommer, spiseforstyrrelser, cøliaki, diabetes type 1 med flere) (1,2).

Riktig ernæring innbefatter et daglig inntak av 800 IE (20 mikrogram) vitamin D og 1200 mg kalsium. Fortrinnsvis bør dette oppnås gjennom et godt kosthold, og kosttilskudd er kun indisert dersom tilstrekkelig inntak via kostholdet ikke er mulig. Kvinnens vitamin D-status bør måles (1,2).

Tilnærming til spørsmål om osteoporoseforebyggende behandling
Vi anbefaler i første rekke å beregne kvinnens totalrisiko for osteoporotiske brudd ved bruk av FRAX-kalkulatoren (Fracture Risk Assessment Tool). Dette verktøyet, som er utviklet av WHO, beregner en teoretisk 10 års risiko for brudd, gitt som absolutt risiko for lårhalsbrudd og absolutt risiko for ett av fire vanlige lavenergibrudd assosiert med lav bentetthet (lårhalsbrudd, ryggvirvelbrudd, overarmsbrudd og håndleddsbrudd). Kalkulatoren har noen begrensninger, men er det anbefalte verktøyet per i dag (1,2).

Dersom 10-års-risikoen for osteoporotiske brudd er høyere enn 15% anbefales det å følge opp med en bentetthetsmåling (DXA-scan) av pasienten. Dette vil vise om kvinnen har utviklet osteopeni eller osteoporose. Først når hun har en etablert osteoporose eller en FRAX risiko for brudd på over 20% (inkludert bentetthetsmåling), kan medikamentell behandling vurderes.

Legemiddelbehandling for å minimere beintap
For pasienter med T-skår på DXA-scan over -2,5 (normal bentetthet eller osteopeni) foreslås det ingen legemiddelbehandling for å forebygge bentap, dersom det ikke foreligger særskilte risikoforhold (3). Dersom det foreligger forhold som medfører høy 10-års-risiko for lavenergibrudd kan farmakologisk behandling likevel vurderes. Personer med T-skår under -2,5 eller som tidligere har hatt osteoporotisk brudd, har høy risiko for nye brudd og vil sannsynligvis ha fordeler av medikamentell behandling. I første omgang bør da perorale bisfosfonater velges. I en nylig publisert artikkel har RELIS redegjort for ulike medikamenter som kan benyttes til forebygging av osteoporose(3).

Hormonbehandling som osteoporoseforebyggende behandling
Vi anbefaler ikke å gi kvinner hormonbehandling for å forebygge postmenopausal osteoporose når hun ikke har behandlingstrengende klimakterielle symptomer. Dette fordi risikoen for alvorlig sykdom vil bli forhøyet ved hormonbehandling og minimering av beintapet kan oppnås ved ikke-medikamentelle tiltak eller andre, mindre risikable medikamenter som bisfosfonater (4).

Hormonbehandling har vist seg å gi økt risiko for ulike alvorlige sykdommer sombrystkreft, venøs tromboembolisme og hjerte- og karsykdommer. Det er også vist økt risiko for gallestein, demens og urininkontinens ved hormonbehandling (4).