BUDSKAP

• Mange legemidler kan gi munntørrhet, men dokumentasjonen er mangelfull.
• Det er som regel nær tidsmessig sammenheng mellom oppstart med legemiddel eller doseøkning og utvikling av munntørrhet.
• Tverrfaglig samarbeid mellom farmasøyt, lege og tannlege kan bidra til å oppdage munntørrhet som skyldes legemidler og finne gode tiltak.

INNLEDNING
Munntørrhet kan være et betydelig problem for mange, og RELIS får jevnlig spørsmål om slike plager kan skyldes pasientens legemiddelbruk. Manglende spytt kan føre til mekaniske, kjemiske og infeksiøse skader på slimhinner i munn og svelg, og kan skade tennene. Tygge- og svelgevansker som følge av munntørrhet kan også resultere i nedsatt næringsinntak, talevansker, endret mimikk, og generelt redusert velvære og livskvalitet (1-3).

Begrepet munntørrhet brukes ofte som en fellesbetegnelse for xerostomi, som er en subjektiv følelse av tørrhet i munnen, og hyposalivasjon, som er et objektivt mål på nedsatt spyttsekresjon (1,4). Xerostomi og hyposalivasjon kan opptre samtidig, men det gjøres sjelden en kvantitativ vurdering av tilstanden.

Det kan være mange årsaker til munntørrhet, blant annet underliggende psykisk eller somatisk sykdom (f.eks. Sjøgrens syndrom), strålebehanding, nedsatt tann- og munnhelse, høy alder, dårlig ernæring og røyking. Endringer i spyttets sammensetning (bakterieflora, elektrolytter, enzymer, m.m.) kan gi fornemmelse av munntørrhet. Likevel er ulike legemidler og legemiddelgrupper den vanligste årsaken til munntørrhet. Enkelte naturlegemidler og kosttilskudd har også vist seg å kunne gi slike plager. Forekomst og grad av munntørrhet kan imidlertid variere betydelig fra person til person (1,5,6).

LEGEMIDLER OG PÅVIRKNING AV SPYTTSEKRESJON
Sekresjon av spytt styres hovedsakelig ved et samspill mellom det parasympatiske og det sympatiske nervesystemet. Kolinerg stimulering fører til voluminøs serøs sekresjon, og adrenerg stimulering gir mindre volum av mukøst spytt (3,4).

Legemidlers effekt på spyttsekresjon er kompleks, og i mange tilfeller er ikke underliggende patofysiologi kjent (4,7). Det antas at legemidler som gir xerostomi eller hyposalivasjon enten virker sentralt eller perifert, eller synergistisk på flere steder. I spyttkjertlene finnes både muskarine M1 og M3 reseptorer, alfa-1- og beta-1-adrenerge reseptorer og peptiderge reseptorer (4,8). Det er derfor ikke uventet at legemidler som virker antagonistisk på autonome reseptorer, kan gi redusert spyttsekresjon og munntørrhet. Det er for eksempel velkjent at legemidler med antikolinerg virkning kan gi munntørrhet (4,8-10). Dette inkluderer blant annet urologiske spasmolytika, inhalasjonspreparater som ipratropiumbromid, antipsykotika, trisykliske antidepressiva (TCA) og førstegenerasjons antihistaminer.

MUNNTØRRHET RELATERT TIL LEGEMIDDELBRUK
Det har vært angitt at munntørrhet er en mulig bivirkning av mer enn 500, kanskje 1000 forskjellige legemidler (7,9,11). Dette omfatter substanser i mange ulike legemiddelgrupper, for eksempel antihypertensiva, diuretika, antiastmatika, rhinologika, antidepressiva, parkinsonmidler, analgetika og cytostatika (1,4,5,7-9,12). Innen enkelte grupper, som antihypertensiva og antidepressiva, kan det være stor variasjon i enkeltpreparaters tilbøyelighet til å forårsake munntørrhet (7).

Det finnes få velkontrollerte studier på orale bivirkninger for de fleste legemidler. Påvirkning av spyttsekresjon er hovedsakelig undersøkt i dyrestudier (rotte) og ellers beskrevet i kasuistikker og små pasientgrupper. Generelt rapporteres oftest xerostomi uten at det er foretatt objektiv måling av spyttsekresjonen. Bivirkninger av legemidler kan imitere praktisk talt alle sykdomstilstander i munnhulen, og det kan være vanskelig å fastslå om en pasients munntørrhet skyldes legemiddelbruk eller underliggende sykdom (4,6,9).

Det er vist at munntørrhet kan relateres til antallet forskjellige legemidler en pasient bruker, uavhengig av type (4,7,12). Inntak av mer enn 3-4 preparater daglig kan øke risiko for xerostomi og hyposalivasjon betydelig. Bruk av antiseptiske munnskyllemidler i mer enn to uker (f.eks. klorheksidin), kan muligens forverre munntørrhet hos pasienter som plages med xerostomi på grunn av polyfarmasi (13). Hos pasienter med schizofreni fant Okamoto og medarbeidere at munntørrhet i større grad var relatert til antall psykofarmaka pasientene brukte enn til doser av de enkelte preparatene (14). Antall anxiolytika hadde større betydning enn antall antipsykotika.

Av ovenstående fremgår det at det er vanskelig å lage kvalitetssikrede og fullstendige oversikter over legemidler som kan forventes å gi munntørrhet. Ved litteratursøk finnes flere lister, og det varierer hvilke legemidler/legemiddelgrupper som er inkludert (7,8,12).

Den nyeste legemiddeloversikten vi har funnet, er utarbeidet av Wollf og medarbeidere med støtte fra World Workshop on Oral Medicine. Oversikten er basert på 269 artikler publisert frem til juni 2013. Evidensnivå for legemidlenes påvirkning av spyttsekresjon ble vurdert og klassifisert i seks grupper. Dokumentasjonen ble funnet sterk for 56 virkestoff og moderat for 50 virkestoff. Disse var fordelt på ni av de 14 hovedgruppene i ATC-systemet (Anatomisk Terapeutisk Kjemisk legemiddelregister), flest i ATC-gruppe N (Nervesystemet). Artikkelen inneholder tabell over aktuelle legemidler i ulike ATC-grupper, og også alfabetiske oversikter over enkeltsubstanser som kan gi munntørrhet. Forfatterne konkluderer blant annet med at det er behov for randomiserte, kontrollerte studier (RCT) hvor pasientenes spyttsekresjon måles før og etter oppstart med legemidler. Ideelt sett bør også forandringer i sammensetning av spyttet undersøkes (8).

Eldre PASIENTER ER SPESIELT UTSATT
Generelt er eldre mer sårbare for legemiddelbivirkninger. Noe av forklaringen ligger i aldersmessige forandringer i hjernen, sentralnervesystemet og nyre- og leverfunksjon (10). Eldre har også økt sykdomsforekomst som krever behandling med ulike legemidler (polyfarmasi) (15).

Legemidler metaboliseres og skilles i det alt vesentlige ut via lever og nyre. Hos eldre vil dette kunne påvirke legemiddelomsetningen og føre til mer uforutsigbare plasmakonsentrasjonsnivåer, endringer i effekt, og økt risiko for bivirkninger. Polyfarmasi gjør at mange eldre får nedsatt spyttsekresjon og subjektive plager med munntørrhet (10,15). Redusert helse gjør dessuten at eldre oftere mangler tørstefølelse og dermed inntar for lite væske (15,16).

DISKUSJON OG TILTAK
Legemiddelbruk er den hyppigste, men ofte oversette årsaken til munntørrhet. Også andre typer bivirkninger, f.eks. gastrointestinale, kan føre til munntørrhet (6,7).

Apotekfarmasøyter kan møte kunder som søker hjelp mot symptomer knyttet til munntørrhet. Kliniske farmasøyter kan komme i kontakt med pasienter med slike plager på sykehus og i sykehjem. Dermed har farmasøyter mulighet til å fange opp pasienter med munntørrhet som skyldes legemiddelbruk. Tverrfaglig samarbeid mellom lege, farmasøyt, og tannlege vil kunne gi en effektiv behandling av xerostomi som forbedrer og vedlikeholder god oral helse hos pasientene (7,12).

Ved munntørrhet er målet å lindre ubehag og forebygge orale komplikasjoner som karies, oral candidose og tannslitasje. God munn- og tannpleie er grunnleggende. Salivastimulerende midler og erstatningsmidler kan lindre orale symptomer, men effekten er ofte kortvarig (12).

Det er viktig at det vurderes om pasienten har underliggende medisinske årsaker til munntørrhet. Ved legemiddelindusert munntørrhet må lege avgjøre om medisineringen kan endres uten tap av behandlingseffekt (7). Mulige alternativer kan være å velge annen behandling, redusere legem
iddeldosen eller seponere eventuelle unødvendige legemidler. Det er som regel en nær tidsmessig sammenheng mellom oppstart av legemiddelbehandling eller doseøkning og utvikling av munntørrhet. Effekt av legemiddelbruk på spyttkjertelfunksjonen er vanligvis reversibel (8,9). Etter cytostatikabehandling er det imidlertid mulig at salivas kvalitet og kvantitet kan være påvirket i lang tid (12).

KONKLUSJON
Munntørrhet skyldes som oftest legemiddelbruk og særlig polyfarmasi. Det er mange forskjellige legemidler som kan gi munntørrhet, men det finnes få velkontrollerte studier på orale bivirkninger for de fleste substanser. Generelt rapporteres xerostomi (subjektiv følelse av munntørrhet) uten at det er foretatt en objektiv måling av spyttsekresjonen. Det er derfor vanskelig å utarbeide kvalitetssikrede og fullstendige oversikter over legemidler som kan forventes å gi munntørrhet.

For å finne ut om en pasients munntørrhet skyldes legemiddelbruk, bør det kartlegges om symptomene oppsto i tilknytning til oppstart med nye legemidler eller doseøkning. En tidsmessig sammenheng styrker årsaksforholdet. Legemidlers effekt på spyttsekresjonen er vanligvis reversibel, og endringer i medisineringen kan føre til at munntørrheten reduseres. Lege må vurdere om justeringer kan foretas uten tap av behandlingseffekt.

Farmasøyter kan bidra til å oppdage legemiddelindusert munntørrhet, gi informasjon om legemidler og gi råd om produkter som kan lindre den enkelte pasients ubehag. Ved tverrfaglig samarbeid mellom farmasøyt, lege og tannlege kan gode tiltak redusere pasientens plager.