Problemstilling:
En kvinne som fullammer et barn på 4 måneder spør via Trygg mammamedisin (www.tryggmammamedisin.no) om hun kan bruke Paralen mot migrene, slik hun tidligere har gjort med god effekt.

Svar fra RELIS:
Paralen inneholder tre virkestoffer; paracetamol, acetylsalisylsyre og koffein (1). Det er ett av disse (paracetamol) som er førstevalget dersom kvinner som ammer har behov for smertestillende medisiner. Det optimale vil derfor være å forsøke monoterapi med paracetamol. Ammende kan ta samme doser som andre, altså 1-2 tabletter a 500 mg inntil 3 ganger daglig. Det er lang erfaring med bruk av paracetamol ved amming. Mengden paracetamol som går over i melken er begrenset og forventes ikke å gi bivirkninger hos diebarnet (2).

Acetylsalisylsyre kan i utgangspunktet brukes av ammende dersom det kun er snakk om sporadisk bruk, eller dersom legemidlet anses som nødvendig for eksempel ved behov for platehemmende behandling (3). Det er likevel ikke et legemiddel vi kan anbefale til egenbehandling hos ammende. Det er kjent at maternal bruk av høye doser (over 2 gram) over lengre tid kan gi bivirkninger hos diebarnet, men noen konkret grense for hva som eventuelt kan anses som trygg bruk er ikke definert. Vi vet fra tidligere, mens acetylsalisylsyre enda var vanlig å bruke som smertestillende også hos barn, at alvorlige bivirkninger forekom. Reye’s syndrom, som skyldes en alvorlig betennelse i hjerne og lever, ble observert hos noen av disse barna. Dette er en sjelden men alvorlig tilstand som oppstod når barn fikk acetylsalisylsyre samtidig som de hadde en eller annen infeksjon, fremfor alt influensa eller vannkopper. Faktisk kunnskap om mekanismer og sammenheng mellom acetylsalisylsyre og Reye’s syndrom er ikke klarlagt. En feilfunksjon i immunapparatet kan være en mulig forklaring, men det er uansett et faktum at forekomsten av Reye’s syndrom i USA falt drastisk fra rundt 500 til 0-1 tilfelle årlig samtidig som man ble klar over dette og sluttet å behandle barn med acetylsalisylsyre (4). Et enkelttilfelle av metabolsk acidose er observert hos diebarn etter mors bruk av acetylsalisylsyre (3).

Acetylsalisylsyre metaboliseres raskt til salisylsyre, som skilles ut i morsmelken. Metabolismen av salisylsyre følger 0.ordens kinetikk, og en dobling av dosen gir mer enn en dobling av salisylatkonsentrasjon. Målinger i morsmelk har vist Cmax mellom 2 og 6 timer etter inntak, og ved doseøkning fra 500 til 1500 mg (3 ganger økning) økte salisylat-innholdet i melken med en faktor på over 6 (3). Halveringstiden for acetylsalisylsyre er angitt til 2-30 timer (doseavhengig).

Koffeininnholdet i 1 tablett Paralen tilsvarer en (liten) kopp kaffe. Dette har neppe noen smertestillende virkning i seg selv. Koffein går over i morsmelken, og dersom kvinnen også drikker te, kaffe eller andre koffeinholdige drikker som cola eller energidrikker i løpet av dagen kan totalmengden koffein bli nok til å påvirke barnet.

DISKUSJON
Preparatomtalen for Paralen angir at amming kan fortsette ved korttidsbruk av anbefalte doser, men sier også at paracetamol monoterapi er anbefalt (1). Når vi får denne typen spørsmål gjør vi en vurdering som omfatter både mors behov for behandling, mulige alternativer, og (potensiell) risiko for diebarnet. Et friskt diebarn blir etter vårt syn alltid unødvendig eksponert for et legemiddel når det får i seg dette via morsmelken. Amming er ingen absolutt forutsetning for barnets naturlige vekst og utvikling, selv om det anses å være forbundet med en del fordeler, og i noen tilfeller vil det være best for barnet å heller få annen mat. Å ta en ammepause på noen timer kan i enkelte tilfeller, men ikke alltid (avhengig av legemidlets kinetikk) redusere eksponeringen av barnet betydelig. I denne konkrete saken rådet vi kvinnen til å forsøke monoterapi med paracetamol, eventuelt tillegg av ibuprofen, og forklarte hvorfor vi mener Paralen er et dårligere alternativ for barnet. Varigheten av en eventuell ammepause etter tablettinntak er vanskelig å foreslå her, da tilgjengelige data viser store individuelle variasjoner i tidspunkt for maksimal konsentrasjon ac acetylsalisylsyre i melken.