Mange eldre skjuler at de lider av urininkontinens. Inkontinensmidler med antikolinerg effekt kan medføre forvirring, obstipasjon, urinretensjon og munntørrhet hos eldre (1). Ved både stress- og urgeinkontinens finnes det alternativer til behandling med antikolinerge midler (muskarinreseptorantagonister) (2). Vi skal i denne artikkelen se nærmere på medikamentell og ikke-medikamentell behandling av stress- og urgeinkontinens.

Ulike typer urininkontinens
Urininkontinens kan inndeles i følgende undergrupper: Stressinkontinens, urgeinkontinens, overløpsinkontinens, funksjonell inkontinens eller som inkontinens av andre årsaker. Ved stressinkontinens er sfinkteren defekt, og det blir som en «utett kran». Særlig ved framoverbøy, som ved knytting av sko, kan dette medføre en utfordring for eldre. Også ved hoste eller latter kan det forekomme små lekkasjer. Ved urgeinkontinens er detrusor overaktiv, ogdet foreligger en ukontrollert tømningsrefleks. Det oppstår en plutselig sterk trang, og det kan tømme seg store mengder urin før man rekker fram til toalettet. Overløpsinkontinens forekommer ved overfylt blære, der blæretrykket overgår lukketrykket i uretra. Ved funksjonell inkontinens kan årsaken være kognitiv svikt, psykisk sykdom eller immobilisering. Inkontinens ved andre årsaker kan skyldes urinveisinfeksjon, andre tilstander eller komplikasjoner etter kirurgi (3).

Eldre med urininkontinens
Forekomsten av urininkontinens er 30% hos personer over 65 år. Kvinner rammes dobbelt så hyppig som menn. Urgeinkontinens er årsak til to av tre tilfeller med urininkontinens hos eldre. To tredjedeler blir bedre av utredning og behandling. Ved manglende effekt etter seks måneder med tiltak, bør pasientene henvises til relevant spesialist. Ved urgeinkontinens er CNS-skade trolig hyppigste årsak. Det foreligger ofte en blanding av stress- og urgeinkontinenssymptomer. Gynekologisk undersøkelse kan være normal, men ofte er det tegn til østrogenmangel i form av atrofi og descens. Uretraobstruksjon og obstipasjon må utelukkes hos eldre (2).

Mange eldre skjuler tilstanden, og det er knyttet tabu til problemstillingen. Det er en myte at inkontinens er en aldersforandring med små muligheter, og mange lar kanskje være å oppsøke lege av den grunn. Kanskje tenker mange eldre at dette er «noe de må leve med»?

Hvilke antikolinerge inkontinensmidler har vi?
Darifenacin (Emselex), fesoterodin (Toviaz), oksybutynin (Kentera), tolterodin (Detrusitol) og solifenacin (Vesicare, Vesikur) er midler som har markedsføringstillatelse i Norge (5). Blant disse er oksybutynin og tolterodin mye studert, mens fesoterodin og solifenacin er nyere midler. Tolterodin og solifenacin angis som aktuelle legemidler ved behandling av urgeinkontinens i Norsk elektronisk legemiddelhåndbok (2).

Hvor vanlig er bruk av antikolinerge inkontinensmidler?
I en populasjonsstudie med hjelp av HUNT-materiale ble over 21000 kvinner eldre enn 20 år inkludert, med selvrapporterte data på urininkontinens. Det ble vist at insidensen på bruk av antikolinerge inkontinensmidler hos kvinner med urininkontinens i den 12 måneder lange studieperioden var 4,5% sammenlignet med 1,6% i den totale befolkning. Det ble også funnet at alder over 50 år, urge- eller blandede symptomer, alvorlige eller veldig alvorlige symptomer og inntak av fire eller flere kopper kaffe daglig, i tillegg til å ha konsultert lege for sin urininkontinens, er faktorer som er assosiert med bruk av slike antikolinerge midler. Kombinasjon med en fullstendig nasjonal forskrivningsdatabase (NorPD) styrker studien, men denne inkluderer ikke sykehjem og sykehus, og representerer kun den hjemmeboende populasjon. En svakhet er at deltakelsen kun var 54%, mens pasientene i aldersgruppen 50-80 år deltok i større grad (65-70%) (4). Det sistnevnte er et interessant funn i seg selv.

Virkningsmekanisme og bivirkninger
Indikasjonen for bruk av antikolinerge inkontinensmidler er overaktiv blære eller urgeinkontinens. Ved å hemme perifere muskarinreseptorer fører midlene til at blæremuskulaturen avslappes. Det gir reduksjon i overaktivitet i urinblæra og dermed økt kapasitet og utsatt vannlatingstrang. For de fleste midlene utøves effekten av en aktiv metabolitt. Effekten er raskt innsettende, innen fire uker for tolterodin og innen én uke for solifenacin, der den stabiliseres innen 12 uker. Behandlingen evalueres innen to-fire uker og dernest innen tre måneder for begge legemidlene (5, 6).

Bivirkningene ved bruk av antikolinerge inkontinensmidler er doseavhengige og reversible. Forvirring, obstipasjon, urinretensjon og munntørrhet er viktige bivirkninger, hvorav munntørrhet og obstipasjon er vanligst. Munntørrhet gir økt risiko for karies, vansker med å svelge tabletter og generelt redusert livskvalitet. Akkomodasjonsforstyrrelse, tørre øyne og hodepine er også vanlige bivirkninger. Ufullstendig blæretømning kan forekomme og gi urinveisinfeksjon og urinretensjon. Urinretensjon ved prostatahypertrofi er vanligst, men urinretensjon kan også oppstå hos kvinner. Tolterodin og solifenacin kan gi forlenget QT-tid. Spesielt langsomme omsettere av CYP2D6 er utsatt ved bruk av tolterodin. Mens tolterodin metaboliseres via CYP2D6, er solifenacin substrat for CYP3A4. Begge legemidlene utskilles i hovedsak via nyrene (5).

Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler
Ved følgende tilstander er antikolinergika kontraindisert: Urinretensjon, ventrikkelretensjon, ubehandlet trangvinkelglaukom, myasthenia gravis, uttalt ulcerøs kolitt og toksisk megakolon. Det kan diskuteres om ikke også demens bør stå på denne lista, da det er risiko for økt forvirring og agitasjon ved bruk av antikolinerge inkontinensmidler. Ved demens og hjernesykdom gjelder forsiktighetsregler, likeså ved prostatahypertrofi, gastrointestinal obstruksjon, ulcerøs kolitt i mildtil moderat grad og diaré og hjerte/karsykdom (5). Vi vil råde forskrivende lege til å tenke seg godt om ved forskrivning av antikolinerge legemidler til disse pasientgruppene.

Antikolinerge urininnkontinensmidler står anført i STOPP 2-kriteriene (Screening Tool of Older Persons´ Prescriptions), en oversikt over potensielt uhensiktsmessige legemidler hos personer over 65 år. Disse legemidlene gir som nevnt risiko for økt forvirring og agitasjon ved kognitiv svikt eller demens, akutt forverring av trangvinkelglaukom og urinretensjon ved prostatisme. Ved kombinasjon av flere antikolinerge legemidler øker risikoen for antikolinerg toksisitet. Dette gjelder særlig for andre urinveis- eller tarmspesifikke spasmolytika, for trisykliske antidepressiva, mange antipsykotika og førstegenerasjons antihistaminer, som alimemazin (Vallergan) og deksklorfeniramin (Polaramin) (1).

Fesoterodin og tolterodin får skår 3 i en oversikt over legemidler med potensiell antikolinerg aktivitet, noe som betyr sterk antikolinerg aktivitet. De troner øverst på listen, sammen med midler som blant andre alimemazin, amitriptylin (Sarotex) og klorprotiksen (Truxal). Oksybutynin og solifenacin får skår 2, som betyr klinisk signifikant antikolinerg aktivitet. Darifenacin får skår 1, som står for potensiell antikolinerg effekt (7).

Effektstørrelse
Medikamenter kan ikke helbrede stressinkontinens (2). Antikolinerge urininkontinensmidler er vist å kunne ha en liten effekt hos eldre med urgeinkontinens. Det dreier seg da om reduksjon med en halv lekkasje per døgn. Effekt er ikke vist for oksybutynin (8).

Hva er da effektiv behandling av urininkontinens hos eldre?
Bekkenbunnstrening (stressinkontinens), generell fysisk trening, blæretrening (urgeinkontinens) og hjelp til toalettet er tiltak med dokumentert effekt (9). Ved manglende bedring bør pasienten henvises til relevant spesialist etter seks måneder (2).

Ved stressinkontinens er det, i til
legg til bekkenbunnstrening, anbefalt å forsøke østrogen hos kvinner med atrofi eller fremfall. Dette har i kombinasjon vist bedring hos noen. Østriol (Ovesterin) vagitorier/krem benyttes da én gang daglig i tre uker, etterfulgt av én dose to dager hver uke videre. Elektrostimulering er også nevnt som et alternativ.

Ved urgeinkontinens er blæretrening vist å være minst like effektivt som legemidler. Da er prinsippet som følger: 1. Late vannet hver 1.-2.time. 2. Øke intervallet med 30 minutter når kontinens er oppnådd. 3. Øke til intervall på 4-5 timer (10). Dette opplegget kan kreve noe oppfølging, men er til gjengjeld bivirkningsfritt. Sammen med blæretrening er østrogen hos kvinner og elektrostimulering alternativer til antikolinerg behandling.

Hvis antikolinerge legemidler skal benyttes ved urgeinkontinens, vil det være aktuelt å forsøke tolterodin eller solifenacin. Et alternativt legemiddel kan være en adrenerg beta-3-reseptoragonist, mirabegron (Betmiga). Det er et nyere legemiddel merket med svart trekant i Felleskatalogen og den godkjente norske preparatomtalen (SPC) (11). Det innebærer at helsepersonell bør være spesielt oppmerksomme på å registrere bivirkninger.  Det er kjent at mirabegron kan øke blodtrykket. Mirabegron har avslappende effekt på glatt blæremuskulatur. Omdanningen skjer delvis ved glukoronidering og mirabegron utskilles dels via nyrene og dels via feces. Effektstudier har vist en reduksjon i antall inkontinensepisoder med 1,50 mot 1,11 for placebo (2). Effekt ses i løpet av åtte uker (12).

De antikolinerge midlene er også oftest studert placebokontrollert og ikke kontrollert mot et komparativt legemiddel. Når effektstørrelsene i tillegg er små, sliksom for urininkontinensmidler, bør vi tenke oss godt om før vi forskriver disse midlene til eldre. Bruk av antikolinergika må veies opp mot risikoen for mange bivirkninger. Ved bruk bør jevnlig monitorering av effekt og bivirkninger, og laveste effektive dose være et mål.

Oppsummering

• Kun en liten andel av pasienter med urininkontinens bruker antikolinerge inkontinensmidler
• Effektstørrelsen er omtrent en halv tømning per døgn
• Det bør gjøres en grundig nytte/risiko-vurdering ved bruk av inkontinensmidler
• Lokalbehandling med østrogen kan være aktuelt hos kvinner
• Bekkenbunnstrening kan forsøkes ved stressinkontinens
• Blæretrening er minst like effektivt som antikolinergika ved urgeinkontinens