Myndighetene har gitt oppdatert informasjon om tiltak for å redusere bruk av valproat hos gravide. I denne artikkelen viser vi til aktuelle tiltak, samt angir behandlingsalternativer til valproat.

Risiko for fosterskade av valproat
Valproat brukes både mot epilepsi og bipolar lidelse. Det er kjent at valproat gir risiko for medfødte misdannelser hos foster og alvorlige utviklingsforstyrrelser. I den generelle befolkningen er risikoen for fosterskader 2-3 av 100 barn. Dersom valproat tas under graviditet, ser en misdannelser hos rundt 10 av 100 barn (1). I tillegg får inntil 30-40 av 100 barn utviklingsforstyrrelser, som forsinkelser i utvikling av tale og gange, lavere IQ og språkferdigheter, samt hukommelsesproblemer. Det er også økt risiko for autismelignende tilstander og ADHD hos barn eksponert for valproat under svangerskapet (1, 2).

Ytterligere tiltak for å redusere bruk av valproat under graviditet
I 2014 innførte europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) strengere advarsler og restriksjoner for bruk av legemidler som inneholder valproat hos kvinner og jenter, for å redusere risikoen for misdannelser og utviklingsforstyrrelser hos barn eksponert for valproat under svangerskapet (3). Effekten av disse har ikke vært tilstrekkelig, og EMA har derfor introdusert nye tiltak nå i 2018 (4).

Med tanke på den ovenfor nevnte kjente fosterskadelige risikoen, skal ikke valproat forskrives til jenter eller kvinner i fertil alder, med mindre det ikke finnes annen egnet behandling. Hvis valproat brukes av kvinner i fertil alder, må kvinnen bruke sikker prevensjon og følge et graviditetsforebyggende program (1, 2, 4).

Alternativer til valproat ved epilepsi
Det er flere forhold å ta hensyn til ved valg av antiepileptikum under graviditet, for å oppnå best balanse mellom anfallskontroll hos mor og risiko for fosteret. Dette inkluderer behandlingshistorikk, type anfall, alvorlighet av anfall, bivirkningsrisiko og eventuelle samtidige sykdommer (5).

Valproat brukt ved epilepsi er kontraindisert under graviditet, med unntak for de tilfeller der alternativ behandling er uegnet (2). Lamotrigin og levetiracetam i monoterapi fremheves som de antiepileptika som har lavest risiko for fosterskader. Forekomsten av fosterskader knyttet til bruk av lamotrigin og levetiracetam i graviditeten er på nivå med forekomsten i den generelle befolkningen (5). Risiko for sjeldne misdannelser og kognitive effekter er imidlertid i liten grad kartlagt (6).

Basert på tilgjengelig dokumentasjonsgrunnlag rangeres øvrige antiepileptika på følgende måte med tanke på fosterskadelig effekt, fra lavest til høyest risiko: Karbamazepin, okskarbazepin, zonisamid, fenytoin, fenobarbital, topiramat, valproat (5, 6).

Alternativer til valproat ved bipolar lidelse
På samme måte som ved epilepsi, må individuelle faktorer vurderes ved valg av behandling av bipolar lidelse. Til forskjell fra bruk ved epilepsi regnes bruk av valproat ved bipolar lidelse under graviditet som kontraindisert uten unntak (2). Ved bipolar lidelse er det derfor viktig å finne annen egnet behandling dersom en kvinne ønsker å bli gravid.

Blant antiepileptika er lamotrigin førstevalg til gravide med bipolar lidelse. Litium er også et alternativ (7-9). De fleste studier har ikke påvist økt risiko for medfødte misdannelser etter maternal bruk av litium. Noen eldre studier har antydet en mulig liten økt risiko for spesielle typer hjertemisdannelser, men det er usikkert om årsakssammenhengen er kausal og i så fall hvor stor risikoøkningen er. Absolutt risiko er i alle tilfeller lav (7, 10).

Det er ikke dokumentert at antipsykotika brukt under graviditet øker faren for misdannelser. En kan likevel ikke utelukke at langvarig eksponering under graviditet kan påvirke utviklingen av hjernen. Ekstrapyramidale symptomer kan oppstå hos det nyfødte barnet dersom mor får behandling med høye doser antipsykotika i siste trimester (8, 10).

I en kilde rangeres fosterskadelig risiko av ulike legemidler som brukes ved bipolar lidelse, fra lavest til høyest fosterskadelig risiko: Antipsykotika, lamotrigin, litium, karbamazepin, valproat (10). En tilsvarende rangering beskrives også i en oversiktsartikkel (11).

Konklusjon
Valproat har lenge vært kjent for å være fosterskadelig, men det har ikke lykkes å unngå utilsiktet bruk i svangerskap i tilstrekkelig grad. Derfor har legemiddelmyndighetene satt fokus på dette, og presiserer at valproat kun skal brukes i de tilfeller der det ikke finnes alternativ behandling, og da kun samtidig med sikker prevensjon. Det finnes andre legemidler mot epilepsi og bipolar sykdom som er tryggere å bruke enn valproat. Valg av behandling hos fertile kvinner må baseres på individuell vurdering, og det er viktig at kvinner ikke slutter å bruke valproat uten først å diskutere dette med legen.