Bruk av CGRP- hemmarar representerer eit nytt behandlingsprinsipp for migrene. Tre slike substansar er per i dag på den norske marknaden. Få biverknader er nemnt i dei respektive preparatomtalane. Vi går her kort gjennom biverknader og kva som til no har vore meldt av helsepersonell på desse legemidla i Noreg.

Bodskap
• CGRP-hemmarar representerer eit nytt behandlingsprinsipp innan migrene
• Få biverknader er per i dag nemnt i preparatomtalane
• Vi veit også lite om bruk hos enkelte pasientgrupper
• Helsepersonell oppmodast til å ha lav terskel for å melde mistenkte biverknader på nye legemiddel

Kva er CGRP-hemmarar?
Dei nye migrenemidla verkar ved å blokkere aktiviteten til kalsitoningenrelatert peptid (CGRP), eit nevropeptid involvert i patofysiologien ved migrene. CGRP modulerer nociseptiv signalering og er i tillegg ein vasodilator. Det er vist at nivået av CGRP aukar under migreneanfall og reduserast når anfallet går tilbake (1-5).

CGRP-hemmarar tilgjengelege i Noreg og Europa per i dag, erenumab (Aimovig), fremanezumab (Ajovy) og galkanezumab (Emgality), er monoklonale antistoff som vert gitt som injeksjonar profylaktisk mot migrene (3-5). I USA finst infusjonssubstansen eptinezumab (Vyepti) i tillegg (6). Erenumab blokkerer ved å binde direkte til CGRP-reseptoren, medan dei andre substansane bind til sjølve CGRP-molekylet og blokkerer på den måten aktivering av reseptoren (1, 3-6).

Småmolekylære CGRP-hemmarar (også kalla «gepanter») til peroral administrasjon for behandling av akutte migreneanfall er også tilgjengelege i USA og inkluderer rimegepant (Nurtec) og ubrogepant (Ubrelvy) (7).

Kva med biverknader?
For biverknader av CGRP-hemmarane kjem det meste av informasjonen frå studiar før marknadsføring. Oppgitte biverknader er få og relativt like for dei tre substansane og inkluderer i hovudsak reaksjonar knytt til injeksjonsstaden, obstipasjon og hypersensitivitetsreaksjonar (3-5).

For erenumab er det i opne studiar i forlenging av placebokontrollerte studiar, ikkje sett auke i biverknadsfrekvensen, auke i alvorlege biverknader eller i talet på pasientar som seponerte behandlinga grunna biverknader (8, 9). Men det er eit klart behov for meir data på biverknader ved langtidsbruk av desse midla.

Risiko for hypersensitivitetsreaksjonar og bruk hos pasientar med underliggande kardiovaskulær sjukdom, har vore blant identifiserte risikoområde der ein ynskjer meir informasjon (10-12). I tillegg til sentralnervesystemet er CGRP også til stades i kardiovaskulære og gastrointestinale system. Gitt CGRP si rolle i vasodilatasjon, kan ei hemming potensielt tenkast å vere uheldig under iskemiske episodar og disponere for kardiovaskulære og cerebrovaskulære biverknader (1, 10-12). Til no synast ikkje studiar å ha kunne identifisert ein auka risiko hos pasientar med underliggande kardio- eller cerebrovaskulær sjukdom, men slike pasientar har imidlertid ikkje i stor grad vore inkludert i studiar.

Vi veit dermed framleis lite om bruk hos denne pasientgruppa. Vi veit også lite om mellom anna sikkerheit ved langtidsbruk og bruk til andre pasientgrupper som eldre, barn, gravide og ammande (6).

Kva biverknader er meldt i Noreg?
Sidan CGRP-hemmarane kom på den norske marknaden, har det samla for alle tre substansane blitt registrert eit 150-tals meldingar om mistenkte biverknader frå helsepersonell i Noreg. Dette inkluderer meldingar motteke til RELIS og til aktuelle legemiddelfirma (13).

Dei fleste av desse meldingane (over 80 %) er klassifisert som lite alvorlege. Sortert på organsystem er det flest rapporterte biverknader innan generelle reaksjonar/reaksjonar på administrasjonsstad, gastrointestinale reaksjonar og hudreaksjonar.

Generelle reaksjonar inkluderer fleire meldte mistenkte biverknader som ikkje er nemnt i preparatomtalane, mellom anna fatigue, vektauke, pyreksi, generell sjukdomskjensle (malaise) og asteni. For gastrointestinale reaksjonar er det i tillegg til obstipasjon som er kjent, meldt om blant anna kvalme, oppkast og diare. For hudreaksjonar er det flest meldingar på kløe og hårtap. Dei aller fleste meldingane gjeld kvinner, og der alderen på pasienten er kjent, er dei fleste i alderen 40-49 år.

Vi understrekar at dette gjeld meldingar om mistenkte biverknader og at vi ikkje kan bruke desse meldingane til å seie noko om årsakssamanhengen mellom bruk av CGRP-hemmarane og dei mistenkte reaksjonane. Tala kan vi heller ikkje bruke til å seie noko om ein eventuell frekvens av ein mogleg biverknad. På eit seinare tidspunkt kan eventuelt signaldetektering avdekke om det er eit mønster i dei meldte reaksjonane, eller om det er nokre reaksjonar som bør følgjast opp (14).

Helsepersonell – ha låg terskel for å melde
RELIS har tidlegare skrive at for nye legemiddel som CGRP-hemmarar er det viktig med ekstra merksemd rundt moglege biverknader og låg terskel for å melde (15). Dette gjeld framleis!
Alle dei tre CGRP-hemmarane er merka med svart trekant og er dermed oppført på ei felles europeisk overvakingsliste. Dette for vise eit behov for særskild fokus på biverknadsrapportering og for å sikre rask innhenting av ny legemiddelinformasjon. Nye legemiddel og biologiske legemiddel er blant substansar som automatisk blir merka med svart trekant. Legemidlet blir merka i 5 år eller til europeiske legemiddelmyndigheiter vedtek å fjerne det frå overvakingslista (16).

Vi minner difor om at det er viktig å ha låg terskel for å melde mistenkte biverknader for nye legemiddel som CGRP-hemmarane. Ikkje alle biverknader er kjent på godkjenningstidspunktet, og informasjon om bruk og over tid og hos spesielle pasientgrupper er per i dag mangelfull. Nye, ukjende og sjeldne, alvorlege biverknader oppdagast i mange tilfelle etter at eit legemiddel er i bruk, og spontanrapportering frå helsepersonell er eit viktig verktøy i denne samanhengen.