Mange underliggende årsaker ligger utenfor legens kontroll, som aldring, ulike traumatiske livshendelser og eksisterende avhengighet av sovemidler. Tradisjonelle ikke-farmakologiske tiltak krever stor grad av motivering og viljestyrke fra pasientens side. Ikke sjelden ender legen opp med å forskrive innsovningstabletter gjentatte ganger, selv om det er anbefalt at slike bare skal brukes over kort tid. Tall fra reseptregisteret viser at det var 344 179 brukere av benzodiazepinlignende innsovningsmedisiner i 2019, og disse hentet i gjennomsnitt ut 163 døgndoser hver i løpet av året (1). Langtidsbruk står altså for størstedelen av forbruket.

Legemidler kan forstyrre søvnen
Legemidler er en ofte oversett årsak til søvnproblemer som allmennleger faktisk kan gjøre noe med. I en søvnanamnese hører legemiddelbruk naturlig til: «Hvordan vurderer du sammenhengen mellom oppstart av legemiddel XXX eller YYY og søvnproblemene dine?». Eventuelt «Var det noen endring i søvn i forbindelse med seponering, doseøkning eller dosereduksjon?»

I en oversiktsartikkel gikk forskere gjennom 74 metaanalyser fra Cochrane-samarbeidet som vurderte 88 ulike legemidler ved 27 ulike tilstander i 274 randomiserte kliniske studier. Man fant at fem av disse legemidlene gav en bedret søvnkvalitet, mens 19 av dem gav økte søvnproblemer. De legemiddelklassene som var sterkest assosiert med søvnproblemer var acetylkolinesterasehemmere, dopaminagonister og selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI). Forfatterne av denne studien analyserte også beskrivelser av søvnvansker i preparatomtaler for de inkluderte legemidlene, og slår fast at det er dårlig samsvar sammenlignet med funnene fra de randomiserte studiene (vektet kappa 0,31, p<0,001) (2).
For en del av legemiddelgruppene kan sammenhengen med søvn virke overraskende, men er like fullt godt dokumentert. Blant japanske pasienter med autoimmune sykdommer, fant man glokokortikoidindusert insomni hos 50 prosent i (3). I en studie som sammenlignet escitalopram med nortriptylin, fant forfatterne søvnvansker hos 36 prosent av pasientene som brukte escitalopram (4). Fortolkningen av slike studier kompliseres ofte av at grunntilstanden også kan påvirke søvn negativt.

Mekanismer
Flere underliggende mekanismer kan føre til søvnløshet. For noen få legemidler er det en direkte sentralstimulerende effekt som ligger under (f.eks. koffein og ADHD-medisiner), andre ganger kan det være ønskede terapeutiske virkninger som forstyrrer søvnen (f.eks. økt vannlatning ved bruk av diuretika). Ulike søvnstadier kan bli påvirket, for eksempel vil glukokortikoider redusere dyp søvn, mens flere legemiddelgrupper forstyrrer REM-søvnen (se tabell 1) (5). Mange bivirkninger har potensial til å forstyrre søvnen, for eksempel muskel-smerter ved bruk av statiner, og kvalme og svetting ved oppstart av en lang rekke legemidler.

Seponering av enkelte legemidler forstyrre søvnen, enten direkte på grunn av plagsomme seponeringsreaksjoner, eller fordi langvarig bruk har ført til mer eller mindre reversible endringer i søvnmønsteret. Legemidler kan gi effekt på søvnkvalitet umiddelbart eller etter lang tid. Seponeringsreaksjoner etter for eksempel lang-varig bruk av antidepressiver kan vare i flere måneder.

Tabell 1 viser en oversikt over legemidler som kan gi søvnvansker.

Tiltak for å unngå legemiddelindusert søvnforstyrrelse
• Husk på legemidler som en del av søvnanamnesen: Er det samsvar i tid mellom start av insomni og oppstart, seponering eller doseendring av legemiddel?
• Hvis mulig unngå, å starte opp legemidler som er kjent for å gi søvnvansker dersom pasienten er i faresonen for å utvikle dette.
• Informer pasienten ved oppstart om at legemidlene kan ha forbigående eller varig påvirkning av søvnen.
• For legemidler som gir seponeringsreaksjoner: Informer pasienten om mulig negativ effekt på søvn ved seponering, og at dette er forbigående.
• Prøveseponering, eventuelt forbigående dosereduksjon kan være avklarende. Dersom søvnplagene bedres ved seponering, for så å komme tilbake ved reeksponering, er årsakssammenheng sannsynlig.
• Vurder om endret tidspunkt for inntak kan være hensiktsmessig. Vil plagene bli mindre om legemiddelet inntas om morgenen hvis mulig?
• Rådfør deg eventuelt med RELIS i din region dersom du har spørsmål rundt legemidler og søvn.