Spørsmål
En kvinne med Crohns sykdom bruker mesalazin (Pentasa) depottabletter og sulfasalazin (Salazopyrin) stikkpiller. Hun planlegger nå graviditet, og det er behov for informasjon om eventuell risiko for fosteret.

Svar
Generelt er aktiv inflammatorisk tarmsykdom i svangerskapet assosiert med lav fødselsvekt, høyere forekomst av spontanabort, prematuritet og perinatale komplikasjoner. Ved slike sykdommer er effekten av aktiv inflammasjon på barnet antatt å være mer skadelig enn eventuelle effekter av legemiddelbehandlingen. Behandlingen justeres ofte for å indusere eller opprettholde remisjon i svangerskapet (1).

Mesalazin
Den godkjente preparatomtalen sier at mesalazin passerer placentabarrieren, men at det ikke er observert teratogen effekt i dyrestudier. Den begrensede erfaringen ved bruk under graviditet tillater ikke en vurdering av mulige skadelige bivirkninger. Det har vært rapportert om blodsykdommer (leukopeni, trombocytopeni og anemi) hos nyfødte barn hvis mødre har blitt behandlet med mesalazin (2).

Andre kilder angir at det ikke er holdepunkter for at mesalazin har teratogen effekt (3,4,5). Mesalazin anses som førstevalg ved behandling av gravide kvinner med inflammatoriske tarmsykdommer (1), og nytten av behandling i svangerskapet oppveier en mulig økt risiko for fosteret (6).

Sulfasalazin
Sulfasalazin er et sulfonamid som splittes i azobindingen av bakteriene i kolon til de to hovedmetabolittene sulfapyridin og mesalazin (5-aminosalisylsyre) (7).

De godkjente preparatomtalene har forskjellige anbefalinger vedrørende bruk til gravide for henholdsvis peroral og rektal behandling med sulfasalazin:
-Preparatomtalen for stikkpillene sier at publiserte studier indikerer ingen teratogene effekter av sulfasalazin. Dyrestudier indikerer ingen skadelige effekter på foster. Risiko ved bruk sulfasalazin under graviditet vurderes som liten (7).
-Preparatomtalen for enterotablettene sier at publiserte studier indikerer ingen teratogene effekter av sulfasalazin. Dyrestudier indikerer ingen skadelige effekter på foster. Oral sulfasalazin hemmer absorbsjon og metabolisme av folsyre og kan medføre folsyremangel. Skadelige effekter på svangerskapsforløpet eller fosteret kan derfor ikke helt utelukkes. Oral sulfasalazin skal ikke brukes under graviditet, hvis ikke den terapeutiske nytten for moren oppveier den potensielle risikoen for fosteret (8).

I Norsk legemiddelhåndbok anbefales folsyretilskudd ved behandling med sulfasalazin (4). Slikt tilskudd kan redusere den teratogene risikoen av sulfasalazin og andre folsyreantagonister med liknende virkning (9,10).
Flere kilder angir at det trolig ikke finnes risiko for teratogene effekter (1,4,5,9). Det skilles her ikke mellom rektal og peroral behandling. Sulfasalazin kan brukes hvis nødvendig, selv om det ikke lenger er førstevalg (1).

Forsiktighet ved bruk i siste trimester på grunn av risiko for hyperbilirubinemi og kjerneikterus hos den nyfødte har vært vanlig anbefaling fordi andre sulfonamider har gitt gulsott. Det er imidlertid ikke rapportert kjerneikturus og alvorlig neonatal gulsott hos barnet, selv når moren brukte sulfasalazin helt frem til fødselen. Risikoen ved bruk av sulfasalazin synes derfor å være nokså teoretisk (4,9).

Konklusjon
Adekvat behandling av gravide kvinner med inflammatoriske tarmsykdommer og tett oppfølging under graviditeten er viktig for fosterets utvikling.
Det er ikke holdepunkter for teratogene effekter av mesalazin. For sulfasalazin er anbefalingene i litteraturen noe forskjellige. Behov for folsyretilskudd til gravide kvinner som behandles med sulfasalazin og grunnlag for forsiktighet ved bruk av dette legemidlet i tredje trimester er diskutert.