Spørsmål
En pasient som bruker allopurinol vegrer seg for å starte behandling med ramipril fordi hun har lest at det øker faren for allergiske reaksjoner / ‘intoleranse’. Er dette beskrevet? Spørsmål fra en lege.

Svar
Det foreligger noen rapporter om allergisk reaksjon etter samtidig inntak av ACE-hemmere og allopurinol (1,2). En kilde viser til at det finnes 3 rapporter om Stevens-Johnson syndrom, hvorav en med dødelig utgang, og to tilfeller av hypersensitivitet ved samtidig behandling med allopurinol og ACE-hemmeren kaptopril (2). Ved søk i tilgjengelig litteratur har vi ikke funnet rapporter der kombinasjonen av ramipril og allopurinol har ført til hypersensitivitetsreaksjon.

I en kasuistikk er det beskrevet en reaksjon som kom i løpet av 20 minutter etter første inntak av allopurinol hos en pasient som brukte enalapril. Reaksjonen manifesterte seg med kløe, utslett, brystsmerter, alvorlig kvalme, hypotensjon, perifer cyanose, takykardi og mild bronkospasme. Pasienten fikk stigning i hjertespesifikke enzymer som var forenlig med hjerteinfarkt og forfatteren hevder at dette trolig ble utløst av kombinasjonen enalapril og allopurinol (1-2).

Kombinasjonen av ACE-hemmere og allopurinol kan øke risikoen for leukopeni og alvorlig infeksjon, noe som også er omtalt i preparatomtalen til ramipril (2,3). I noen kilder oppgis det også at denne legemiddelkombinasjonen gir økt risiko for nyresvikt (4-5). Dette kan skyldes at ved bruk av allopurinol, som hemmer xantinoksidase, øker ekskresjonen av tungt løselig xantin, hypoxantin og oxypurinol og disse kan felles ut i urinveiene. Dette er normalt ikke noe probleme ved normal glomerulær filtrasjonsrate (GFR) og adekvat væsketilførsel. ACE-hemmere kan imidlertid gi akutt fall i GFR slik at risiko for utfelling øker (6).

Mekanismen bak hypersensitivitetsreaksjoner av allopurinol og ACE-hemmere er ikke kjent. Det er usikkert hvorvidt disse skyldes interaksjoner siden allopurinol alene kan forårsake alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner, spesielt ved samtidig nyresvikt og i kombinasjon med diuretika (2). Ramipril kan også forårsake hypersensitivitetsreaksjon alene (3).

Interaksjonen mellom allopurinol og ACE-hemmere er ikke klart dokumentert og reaksjonen synes å være sjelden og uforutsigbar (2). Pasienter som skal bruke begge legemidlene samtidig bør overvåkes nøye med tanke på tegn på hypersensitivitet, feks hudreaksjoner, eller leukopeni, feks vondt i halsen eller feber, spesielt hvis pasienten har redusert nyrefunksjon i tillegg (2,7).