Spørsmål
Jente 15 år startet med Zoloft® (sertralin) for ca. seks md. siden. Står nå på 200 mg daglig, hun ble antagelig raskt trappet opp. To måneder senere fikk hun løs avføring og har blitt utredet for blod i avføring. Negativ gluten, ikke tegn på inflammatorisk tarmsykdom. Ingen andre legemidler, men omega-3 tilskudd. Lege spør om det kan være bivirkning av sertralin, tidsaspektet tatt i betraktning.

Svar
Foreløpig er assosiasjonen mellom selektive serotoninreopptakshemmere (SSRIer) og blødning begrenset til observasjonsstudier og kasuistikker, og bakgrunnsstøy (confounding factors) er derfor mangelfullt beskrevet (1-3). Men flere av studiene omfatter store pasientmaterialer fra gode registre og bortsett fra manglende informasjon om livsstilsfaktorer og bruk av reseptfrie legemidler, må assosiasjonen sies å være godt dokumentert, spesielt på gastrointestinal blødning (2). Man antar at SSRI gir en ca. tre ganger økt risiko for gastrointestinal blødning gitt alene. Med underliggende faktorer som tidligere sår, kreft, alkoholisme mm. eller f.eks. samtidig bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs), kortikosteroider, antikoagulantia m.fl. er risikoen mye høyere. Risiko antas å øke med dosen og med graden av serotoninhemming (3). Aktuelle SSRIer med sterkest serotoninhemming er fluoksetin, paroksetin og sertralin. Wessinger og medarbeidere har i et materiale fra USA (mulitsenter, kasuskontrollstudie) sett på sammenhengen mellom bruk av et SSRI og innleggelse pga. gastrointestinal blødning (4). Denne bekrefter at det er en assosiasjon mellom SSRI og gastrointestinal blødning og finner også en tidligere ikke påvist sammenheng mellom SSRI og nedre gastrointestinal blødning.

Det er bred enighet om at mekanismen bak blødningseffekten skyldes blokkering av adenosintrifosfat (ATP)-mediert aktiv transport av serotonin inn i blodplatene (5,6). Prosessen tilsvarer den som sørger for opptak av nevrotransmittere i nerveceller. Platereseptoren er av subtype 5-HT2A. Serotonins rolle i platene er å fremme plateaggregasjon (3-7). Det er antagelig slik at de effekter som er beskrevet stort sett er sekundære til redusert serotoninopptak i platene. Klinisk forløp støtter også denne teorien (7). Blødningskomplikasjonene er vanligvis ikke omfattende, blodtapet begrenset, krever sjelden transfusjoner og forsvinner kort tid etter seponering av SSRI. Type blødning beskrevet er ofte typisk for redusert platefunksjon så som blå flekker, petekkier eller purpura, neseblødninger, ekkymose eller hematomer. SSRI er også assosiert med økt risiko for perioperative blødninger. De fleste rapportene indikerer at lokalisasjonen først og fremst er overflatisk, men også større blødninger er rapportert. Kontrollerte studier har oftest sett på sammenheng med gastrointestinale blødninger (2,7,8). Serotonin spiller en rolle også i tarmmotilitet og er involvert i regulering av karkonstriksjon og -dilatasjon, særlig kar i slimhinner (5).

I 2000 ble det publisert noen kasuistikker på blødning assosiert med SSRIer hos barn og ungdommer (9). Alle brukte sertralin, men det kan være tilfeldig. Bortsett fra ett tilfelle av blå flekker ble det sett neseblødninger.

Pasienten fikk også diaré to måneder etter oppstart med sertralin. Diaré og andre gastrointestinale bivirkninger er vanlige bivirkninger av SSRIer, jf. at diaré er et vanlig symptom på serotonergt syndrom. En kasuskontrollstudie fra Nederland så på bivirkninger av sertralin (n=659) sammenlignet med andre SSRIer (n=592) (10). De fant at 14% av pasientene på sertralin fikk diaré mot 6.8% av pasientene som brukte et annet SSRI. I en annen kilde nevnes at sertralin og fluoksetin synes å gi diaré hyppigere enn andre SSRI.

Konklusjon
Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRIer) som sertralin kan føre til økt blødningstendens. Hyppigst ses overflateblødninger. Effekten skyldes først og fremst redusert serotoninopptak i blodplater, er assosiert med legemidlets grad av serotoninhemming og dose. Effekten reverseres raskt ved seponering. SSRIer gir også hyppig diaré.