Kasuistikk
RELIS har mottatt en bivirkningsmelding som beskriver en kvinne i 30-årene som ved en rutinemåling fikk påvist forhøyet kreatinkinase (CK), 4461 U/L (referanseområde 35-210 U/L). Hun hadde følt seg litt svak i muskulaturen, men hadde generelt få subjektive symptomer på myopati. Pasienten hadde om lag 19 uker tidligere startet med Abilify (aripiprazol) på grunn av en schizoaffektiv lidelse. Hun brukte i tillegg olanzapin og escitalopram, med oppstart om lag 1,5 år tidigere og hadde for 10 dager siden også startet med hydroksyzin. Aripiprazoldosen var gradvis økt fra 5 mg x 1 ved oppstart til 15 mg x 1 da forhøyet CK ble påvist. Ved en måling om lag én måned etter oppstart av aripiprazol, på dose 10 mg x 1, var CK-nivået normalt. Legen mistenkte at CK-økningen skyldtes aripiprazol og seponerte denne. Åtte dager senere hadde CK-verdien sunket til 113 U/L, og pasienten hadde ikke lenger symptomer på myopati.

Aripiprazol og økning i CK/rabdomyolyse
Aripiprazol er et atypisk antipsykotikum, godkjent for bruk ved schizofreni. I følge preparatomtalen er det i kliniske studier rapportert om økning i CK (vanligvis forbigående og asymptomatisk) hos 3,5 % av pasienter som fikk aripiprazol og hos 2,0 % av pasienter som fikk placebo. Økning i CK, myalgi, muskelstivhet og rabdomyolyse er rapportert etter markedsføring av aripiprazol (1).

Økning i CK-verdi er en potensiell bivirkning ved bruk av atypiske antipsykotika (blant annet olanzapin). Forhøyede CK-verdier er også rapportert ved akutte psykoser, men ved legemiddelindusert CK-økning har serumkonsentrasjonen av CK vært betydelig høyere (>2-20 ganger øvre referanseverdi) og av lengre varighet (>2-5 dager). I de fleste tilfellene er antipsykotikumet seponert med påfølgende normalisering av CK-nivået. Det er imidlertid også rapportert om tilfeller med spontan reduksjon i CK-nivå uten at mistenkt antipsykotikum var seponert. En hypotese er at hos sensitive personer kan antipsykotikaindusert (selvbegrensende) CK-stigning oppstå uavhengig av hvilket antipsykotikum som brukes. Mekanismen bak antipsykotikaindusert CK-stigning er ikke avklart, men flere hypoteser foreligger (2).

En kasuistikk beskriver en 17 år gammel paranoid schizofren gutt som fem måneder etter oppstart (fire uker etter doseøkning) med kvetiapin fikk påvist forhøyet CK (1088 IU/L). Han hadde ingen symptomer på malignt neuroleptikasyndrom, ingen historikk på trauma, intramuskulær injeksjon eller nylig betydelig fysisk aktivitet. Øvrige laboratorieverdier var normale og screening for ukjente legemidler/rusmidler var negativ. Reaksjonen ble derfor oppfattet som en bivirkning av kvetiapin, men på grunn av fravær av kliniske symptomer relatert til CK-økningen ble legemidlet ikke seponert. Dagen etter var CK sunket til 643 IU/L, og etter åtte dager var CK normalisert. På grunn av utilstrekkelig terapeutisk effekt ble kvetiapin deretter skiftet ut med klozapin, hvoretter CK-nivået forble normalt. Etter om lag to måneder ble aripiprazol lagt til (5 mg økende til 10 mg/dag). Rutinekontroll om lag en måned senere avdekket betydelig forhøyet CK (4572 IU/L) samt mild økning i laktat dehydrogenase (LD) (331 U/L). Pasienten hadde ingen kliniske symptomer relatert til CK-økningen og legemiddelregimet ble derfor ikke endret. CK-verdien sank allerede dagen etterpå, og både CK og LD var normalisert etter åtte dager (2).

Vurdering
Hos denne pasienten ble forhøyet CK-verdi påvist om lag 19 uker etter oppstart med Abilify (aripiprazol), og var betydelig redusert åtte dager etter seponering av denne. Det er nærliggende å anta at det er en kausal sammenheng, men ut fra dokumentasjon i litteraturen kan vi ikke utelukke at CK-verdien hadde normalisert seg selv om pasienten hadde fortsatt med aripiprazol. Dersom CK-stigningen er antipsykotikaindusert kan vi heller ikke utelukke olanzapin som utløsende eller medvirkende agens. Vi har ut fra en totalvurdering derfor vurdert at det er mulig årsakssammenheng mellom bruk av Abilify og økt CK. Meldingen er klassifisert som alvorlig.

Bivirkningsmelding fra farmasøyter
Leger og tannleger har, i henhold til Legemiddelforskriften, plikt til å rapportere tilfeller der det mistenkes at bruk av ett eller flere legemidler har ført til dødelige eller livstruende bivirkninger, bivirkninger som har gitt varige alvorlige følger samt uventede eller nye bivirkninger. Alle grupper helsepersonell kan imidlertid sende inn meldinger om mistenkt legemiddelbivirkning til RELIS, og siden 1. januar 2005 har farmasøyter vært spesielt oppfordret til å rapportere bivirkninger. Farmasøyter som har nær kontakt med pasienter kan gi nyttige meldinger om bivirkningstilfeller som de blir oppmerksomme på gjennom sitt arbeid. Det er ingen begrensninger i hva farmasøyter kan rapportere som mistenkte legemiddelbivirkninger, og meldinger fra farmasøyter kan være et viktig supplement til meldinger fra leger. I mange tilfeller, for eksempel på sykehusavdelinger, kan det være naturlig at pasientansvarlig lege og (klinisk) farmasøyt samarbeider om utforming av bivirkningsmeldinger. Farmasøyter kan også bidra med å minne legene om meldeordningen!