Spørsmål
Pasient bruker lamotrigin (Lamictal®). Hun ønsker å bruke prevensjon. Farmasøyt spør om pasienten kan bruke p-piller.

Svar

Hormonelle antikonseptivas effekt på lamotrigins farmakokinetikk
Hvis kvinner som står på vedlikeholdsdose av lamotrigin starter med hormonell antikonsepsjon, kan det bli nødvendig å øke lamotrigindosen opptil det dobbelte, avhengig av pasientens kliniske effekt.
I en studie på 16 friske frivillige kvinner medførte kombinasjonen av etinyløstradiol og levonorgestrel (30 mcg/150 mcg) en doblet utskillelse av lamotrigin. Dette ga en gjennomsnittlig reduksjon i lamotrigins areal under kurven (AUC) og konsentrasjonstopp (Cmax) på hhv. 52 % og 39 %. Det anbefales derfor klinisk oppfølging av kvinner som bruker lamotrigin og starter eller seponerer hormonell antikonsepsjon da det kan bli aktuelt å justere lamotrigindosen (1). Den foreslåtte mekanismen bak denne interaksjonen er at p-piller øker glukuronidering, og dermed utskillelsen av lamotrigin (2). Kilder opplyser at lamotrigin kan kombineres med hormonell antikonsepsjon, men at dosejustering av lamotrigin kan være nødvendig (3,4). Dette bør baseres på effekt/bivirkninger av lamotrigin eller på konsentrasjonsmålinger.
En norsk studie konkluderer med at det er østrogenkomponenten, og ikke gestagenet i kombinasjonspiller som interagerer med lamotrigin (5). Studien hadde tre armer og inkluderte 45 kvinner. 18 fikk ingen hormonell antikonsepsjon, 11 fikk p-pille med innhold av etinyløstradiol og 16 fikk kun progestogen av forskjellig type. Kvinner som fikk etinyløstradiol hadde signifikant (p<0,001) lavere serumkonsentrasjon (2,0 +/- 1,3 mg/L) av lamotrigin enn kontrollene (5,6 +/- 3,1 mg/L) og de som fikk progestogen (5,4 +/- 2,1 mg/L) ved bruk av identiske doser lamotrigin.
I 2004 ble det imidlertid publisert en studie på 10 kvinner som ble behandlet med lamotrigin og som fikk tillegg av desogestrel 75 mcg (Cerazette®) (6). Hos 7 av kvinnene økte lamotriginnivået med 20 % til 100 % etter oppstart med desogestrel, hos de fleste fra to uker etter oppstart med desogestrel og lamotriginnivået økte i opp til 8-12 uker. Dette kan tyde på at kvinner som har velregulert epilepsi på lamotrigin kan ha behov for lavere dose lamotrigin etter oppstart med desogestrel, men effekten er tydeligvis individuell.

Lamotrigins effekt på hormonelle antikonseptivas effekt

I en klinisk studie med 16 friske frivillige kvinner hadde en vedlikeholdsdose på 300 mg lamotrigin ingen effekt på farmakokinetikken av etinyløstradiol i en p-pille med 30 mcg etinyløstradiol og 150 mcg levonorgestrel (1). Det ble observert en moderat økning i utskillelse av levonorgestrel. Dette medførte en gjennomsnittlig reduksjon i AUC og Cmax på hhv. 19 % og 12 %. Måling av FSH, LH og østradiol i serum under studien indikerte undertrykking av ovarial hormonell aktivitet hos noen kvinner, mens serummåling av progesteron indikerte at det ikke var noe hormonelt tegn til eggløsning hos noen av kvinnene. Det er uklart hvilken effekt den moderate økningen i utskillelsen av levonorgestrel og endringen i serum FSH og LH har på ovulatorisk effekt. Generelt har imidlertid hormonell antikonsepsjon god sikkerhetsmargin.
Lamotrigin 150 mg/dag i 10-14 dager hadde ingen signifikant effekt på plasmanivå av etinyløstradiol og levonorgestrel hos kvinner som brukte p-piller med etinyløstradiol 30 mcg og levonorgestrel 150 mcg. Det ble ikke observert eggløsning eller endringer i menstruasjonsmønsteret hos disse kvinnene (2).
Muligheten for redusert antikonseptiv effekt hos noen pasienter som bruker hormonell antikonsepsjon samtidig med lamotrigin, kan altså ikke utelukkes, men er på grunn av god sikkerhetsmargin antakelig ikke av klinisk betydning. Lamotrigin i høyere dose enn 300 mg/dag er ikke undersøkt i denne sammenheng (1). Pasientene bør informeres om å umiddelbart kontakte lege om de opplever noen endringer i menstruasjons-mønsteret, f.eks. blødninger utenom menstruasjonsperioden (1).

Konklusjon
P-piller av kombinasjonstypen øker utskillelsen av lamotrigin, og det kan bli behov for høyere dose lamotrigin. Det er sannsynligvis østrogenkomponenten i p-piller som har denne effekten. Bruk av progestogenpreparat sammen med lamotrigin har i studier vist motstridende resultater. Det kan derfor være grunn til å unngå bruk av minipillen, da disse også generelt har dårligere sikkerhet. Hormonell antikonsepsjon av kombinasjonstypen kan benyttes i kombinasjon med lamotrigin, men plasmakonsentrasjonen av lamotrigin bør følges i oppstartsfasen. Kvinnen bør kontakte lege dersom hun opplever bivirkninger eller redusert effekt av lamotrigin. Hun bør også gjøres oppmerksom på muligheten for at antikonseptiv effekt i sjeldne tilfeller kan reduseres, og hun bør kontakte lege om hun får endret eller unormalt blødningsmønster.