Budskap

• Inntak av jern i forbindelse med behandling og forebygging av jernmangelanemi er assosiert med hyppig forekommende bivirkninger
• Forskjellige doseringsanbefalinger i ulike legemiddelinformasjonskilder gjør veiledning om valg og dosering av jernpreparater problematisk for apotekfarmasøyter
• Klinisk erfaring tilsier at 100 mg ferrosulfat er tilstrekkelig døgndose for de fleste pasienter

Spørsmål

I januar 2009 mottok RELIS en henvendelse fra en apotekfarmasøyt angående doseringsanbefalinger for et peroralt jernpreparat. Vedkommende hadde mottatt en resept på Ferromax® (ferrosulfat) tbl 65 mg, 3 tbl 2–3 ganger daglig. Farmasøyten mente at en slik dosering ville øke risiko for gastrointestinale bivirkninger, og tok dette opp med forskrivende lege. Legen stod fast på doseringen, og viste til anbefalinger i Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) (1). Farmasøyten sjekket kilden, og fikk bekreftet legens påstand. Doseringsanbefalingene i NEL var basert på en eldre publikasjon (2) som var utilgjengelig for farmasøyten.

Svar
Jernmangel er den vanligste årsaken til anemi i allmennpraksis. Blant kvinner i befruktningsdyktig alder har 1/5 jernmangel og 2–3 prosent utvikler jernmangelanemi (1). Salg og formidling av jernpreparater fra norske apotek hadde et omfang på 32,4 millioner kroner i 2008 (3), og representerer hyppige henvendelser fra pasienter og kunder. Farmasøyten skal veilede helsepersonell og pasienter i forhold til riktig valg og dosering av jernpreparater.

Førstevalg ved substitusjonsbehandling er ferrosulfattabletter (1). Hvis det påvises tomme jernlagre uten samtidig blodmangel, anbefales kostveiledning og preparater med små jerndoser fremfor høydosepreparater (4).

Bivirkninger knyttet til peroralt inntak av jern er doseavhengige, og typisk relatert til fordøyelseskanalen. Råd for å redusere gastrointestinale symptomer er å ta dosen samtidig med mat og å starte med lav dose, eventuelt fordelt på flere doseringstidspunkt. Høy dose (200 mg jern/døgn) gir ofte bivirkninger, derfor tilrådes lav dose i startfasen. Ved oppstart med for høye doser kan bivirkningene være så uttalte at mange ikke klarer å kontinuere behandlingen, og det er antydet at ca. 20 prosent av pasientene erfarer dette (5). Etterlevelse relatert til behandling med jern er problematisk, ikke minst fordi tidlige symptomer på mangeltilstand gir de samme symptomene som overdosering av jern (6).

Ved lav startdose overskrides ikke tarmens transportkapasitet, og risiko for bivirkninger reduseres. De fleste vil også oppleve at bivirkningene reduseres ved kontinuerlig behandling (7). Eventuelle andre tiltak kan være å prøve behandling med mikstur eller injeksjoner, men dette må i tilfelle diskuteres med behandlende lege. Som en siste utvei kan det vurderes å prøve en jernmikstur med annen sammensetning, importert fra et annet land, etter søknad om godkjenningsfritak. Bytte av preparat er en av anbefalingene som går igjen i ulike kilder. Tilskudd som inneholder hemjern gir mindre bivirkninger enn preparater som ikke inneholder det, både fordi de inneholder mindre jern, men også fordi de inneholder såkalt «naturlig» jern. Problemet er for lav jernmengde til å behandle mangeltilstand effektivt (7).

Anbefalt dose av Ferromax® er ifølge Felleskatalogen (8) 1 tbl. (65 mg) 2–3 tabletter daglig, f.eks. 1 tablett om morgenen og 1–2 tabletter om kvelden. Norsk legemiddelhåndbok (7) anbefaler tilsvarende døgndose for voksne (7). I forhold til en døgndose på nærmere 600 mg ifølge NEL, så anbefaler de to øvrige kildene en døgndose på mellom 120–200 mg. Referansen (2) som NEL baserer sin anbefaling på viser til at effekten av behandling med jern er relatert til hemoglobinsyntesen, og doseringen foreslått i NEL er ikke beskrevet. En ekspert på jernstoffskiftet ble presentert for det aktuelle kasus. Vedkommende mente at NEL, men også Felleskatalogen, anbefaler for høye doser jern, og at det i flere år har vært klart at 100 mg ferrosulfat er tilstrekkelig døgndose (9). Korreksjon av jernmangel tar 8–10 uker, og man kan ikke akselerere hemoglobinsyntesen ved større doser jern, noe som bekreftes ved gjennomlesning av artikkelen til Crosby (2).

Konklusjon
Det aktuelle kasus er en nyttig påminnelse om at legemiddelinformasjonskilder kan komme med ulike anbefalinger selv for velkjente legemidler. Likelydende anbefalinger om dosering av peroralt jern kan føre til mindre bivirkninger og høyere etterlevelse hos pasienter. Klinisk erfaring tilsier at 100 mg ferrosulfat er tilstrekkelig døgndose for de fleste pasienter.