Spørsmål

Legemiddelverket har nylig gitt informasjon om at høye doser citalopram kan forlenge QT-intervallet og at preparatet ikke skal brukes sammen med andre legemidler som kan forlenge QT-intervallet. Kolinesterasehemmere som donepezil (Aricept m.fl.) øker blant annet risikoen for hjertearytmier. Bør det utvises spesiell forsiktighet ved denne kombinasjonen?

Svar

Det er nylig konkludert med at citalopram kan gi en doseavhengig forlengelse av QT-intervallet og at citalopram ikke skal brukes sammen med andre legemidler som kan forlenge QT-intervallet (1).

Donepezil kan, på grunn av sin farmakologiske effekt, ha vagoton effekt på hjerterytmen og gi bradykardi, AV-blokk og sinusknuteblokk (2). Tilfeller av lang QT-tid er beskrevet (3,4) og det er et tyvetalls rapporter om QT-forlengelse i bivirkningsdatabasen til Verdens helseorganisasjon. Flere av disse rapportene mangler imidlertid årsaksvurdering og pasientene kan ha brukt andre legemidler samtidig * (5).

Det er mulig at samtidig bruk også kan gi en farmakokinetisk interaksjon, men dette er ikke godt undersøkt og den kliniske betydningen er ikke avklart. Donepezil metaboliseres av isoenzymene CYP 3A4 og 2D6 og CYP 2D6-hemmere kan hemme metabolismen av donepezil. Citalopram hemmer CYP 2D6 og kan gi økt plasmakonsentrasjon av legemidler som metaboliseres over dette enzymet (6). Pasienten i den ene publiserte kasuistikken (4) hadde brukt escitalopram og donepezil samtidig, men ellers har vi ikke funnet publiserte data om bivirkninger på grunn av samtidig bruk av disse midlene. Forskjellige interaksjonsdatabaser som vi har gjennomgått gir ingen treff på denne kombinasjonen. En interaksjon kan imidlertid ikke utelukkes da mange interaksjonsdatabaser enten ikke omtaler farmakodynamiske interaksjoner (additive, sammenfallende effekter) eller bruker lang tid på å få inn nye, mulige interaksjoner.

* WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

Konklusjon

Vår vurdering er at samtidig bruk av citalopram og donepezil kan øke risiko for hjertebivirkninger ettersom begge midlene kan gi QT-forlengelse (farmakodynamisk interaksjon). Citalopram skal ikke brukes sammen med andre legemidler som kan forlenge QT-intervallet, noe som innebærer at det heller ikke skal brukes sammen med donepezil.

I tillegg kommer mulighet for en farmakokinetisk interaksjon ved at citalopram kan hemme metabolismen av donepezil og dermed gi økt plasmakonsentrasjon og økt risiko for bivirkninger.