Budskap

• Naloksonkomponenten i Suboxone sublingvaltabletter er ment å hindre feilbruk og misbruk av buprenorfin
• Farmakokinetiske vurderinger tilsier at svært lite av sublingvalt administrert nalokson vil nå tarmen
• Peroralt eller intravenøst administrert nalokson kan motvirke gastrointestinale bivirkninger av opioider gitt som smertestillende behandling og redusere forbruk av laksantia
• Gastrointestinale bivirkninger av buprenorfin/nalokson sublingvaltabletter skyldes trolig buprenorfinkomponenten, eller andre årsaker enn tabletten 

To pasienter behandles med buprenorfin (Subutex) på grunn av gastrointestinale bivirkninger med flatulens og kolikksmerter av buprenorfin/nalokson (Suboxone). I legemidlet Targiniq (oksykodon/nalokson) administreres nalokson sammen med oksykodon for å motvirke obstipasjon. Det er følgelig åpenbart at nalokson har en virkning i tarmen, og en kan tenke seg at dette kan bidra til ubehagelige bivirkninger hos noen pasienter. Hvilke gastrointestinale bivirkninger er kjent for nalokson? Kan pasienter som ikke tåler nalokson få Subutex med samme henteordning som for Suboxone?

Kombinasjonen av buprenorfin og nalokson i Suboxone sublingvaltabletter er ment å hindre feilbruk og misbruk av buprenorfin. For Targiniq depottabletter er det i tillegg angitt at nalokson er tilsatt for å forhindre opioidindusert obstipasjon ved å blokkere oksykodons virkning på opioidreseptorer lokalt i tarmen. Subuxone brukes som substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet, mens Targiniq brukes mot sterke smerter. Naloksonmengden i buprenorfin/nalokson (Subuxone) ved maksimaldose tilsvarer 6 mg nalokson, mens det for oksykodon/nalokson (Targiniq) ved maksimaldose tilsvarer 40 mg nalokson (1, 2).

Forstoppelse og kvalme er svært vanlige (>10%) bivirkninger av buprenorfin/nalokson, mens abdominalsmerter, diaré, dyspepsi, flatulens og oppkast er vanlige (<10%) bivirkninger (1). For buprenorfin sublingvaltabletter uten nalokson er forstoppelse og kvalme osgå svært vanlige (>10%) bivirkninger, mens anoreksi, diaré, dyspepsi, flatulens og oppkast er vanlige (<10%) bivirkninger (3). Magesmerter, forstoppelse, diaré, munntørrhet, dyspepsi, oppkast, kvalme og flatulens er vanlige bivirkninger (<10%) av oksykodon/nalokson, mens oppblåsthet og oppstøt er mindre vanlige (>1%) bivirkninger (2). For oksykodon depottabletter uten nalokson er forstoppelse, kvalme og oppkast vanlige (<10%) bivirkninger (4).

De nærmest identiske gastrointestinale bivirkningsprofilene for buprenorfin sublingvaltabletter med og uten nalokson indikerer at naloksons eventuelle effekter i tarmen ved denne formuleringen er minimale. Når man sammenligner dette med bivirkningsprofilene for oksykodon med og uten nalokson indikerer dette at nalokson i tarmen kan motvirke forstoppelse. Det foreligger noe dokumentasjon for at nalokson, både intravenøst og peroralt, kan motvirke gastrointestinale bivirkninger av opioider gitt som smertestillende behandling og redusere forbruk av laksantia. I disse dosene medfører det økt forekomst av ‘motsatte’ gastrointestinale bivirkninger, som blant annet diaré og flatulens (5, 6).

Det er også betydelige farmakokinetiske forskjeller i behandling med buprenorfin/nalokson ved avhengighet og oksykodon/nalokson ved sterke smerter. Sublingvaltabletter gir rask absorpsjon, også av nalokson, og gir dermed liten tilstedeværelse av nalokson i tarmen. Depottabletter gir gradvis frisetting av nalokson i tarmen, noe som gir høy naloksonkonsentrasjon lokalt i tarmen (1, 2).

Kjente bivirkninger av nalokson er i hovedsak fra intravenøs behandling og omfatter symptomer på (rask) reversering av opioideffekter samt kardiovaskulære symptomer. Hypersensitivitetsreaksjoner som anafylaktisk sjokk, urtikaria, dyspné og angioødem er rapportert ved peroral bruk av nalokson (6, 7). En retrospektiv studie beskriver kort at en forstoppet pasient opplevde angst, skjelvinger, magesmerter og flatulens etter en enkelt dose (3 mg) nalokson peroralt, men pasienten hadde også fått (minst ett) laksantium forut for naloksondoseringen (8).

Når det gjelder utlevering reguleres dette i Forskrift om legemiddelassistert rehabilitering (LAR-forskriften). Til denne er det anmerket: ‘Valg av individuelle utleveringsordninger for legemidler skal i utgangspunktet besluttes ut fra hva som vil være forsvarlig av hensyn til pasientens behandling. Av hensyn til samfunnet for øvrig, er det adgang til å vektlegge behovet for å hindre lekkasje av legemidlene til det illegale markedet og hindre at legemidlene inntas av andre enn pasienten selv. Tilsvarende adgang er gitt i annet ledd ved beslutning om overvåket inntak av legemidlene. Myndigheten til å beslutte særskilte utleveringsordninger og at legemidlene skal inntas under påsyn av helsepersonell er lagt til lege i spesialisthelsetjenesten. I henhold til tredje ledd er det adgang til å overlate beslutningene til allmennlege i primærhelsetjenesten’ (9).

Farmakokinetiske vurderinger tilsier at svært lite av sublingvalt administrert nalokson vil nå tarmen. De gastrointestinale bivirkningsprofilene for buprenorfin sublingvaltabletter med og uten nalokson indikerer også at naloksons eventuelle effekter i tarmen ved denne formuleringen er minimale. Nalokson sublingvalt er ikke kjent å kunne gi magesmerter eller flatulens. Det er på denne bakgrunn lite sannsynlig at nalokson er årsak til flatulens og kolikksmerter. Andre årsaker bør derfor vurderes hos de aktuelle pasientene.