Spørsmål:

En kvinne i 80årene får ”gallesteinsanfall” ved bruk av Paralgin Forte, Pinex Forte og Nobligan. Pasienten har stråleskade i bekkenet, og har ryggsmerter med behov for ytterligere smertelindring enn paracetamol og diklofenak. Fastlegen vil gjerne ha råd om hva en kan forsøke som ikke medfører ”gallesteinsanfall”?

Svar:

Legemidlene Paralgin Forte, Pinex forte og Nobligan er svake opioide analgetika hvor opioidkomponenten er henholdsvis kodein og tramadol (1a-c). Til felles med de sterkere opioide legemidlene på det norske markedet så er de agonister til den opioide μ-reseptoren (2).

Legemiddelgruppen opioider består av (3):

• naturlig forekommende opioider fra opiumsvalmuen (f.eks. morfin)
• semisyntetiske molekyler basert på de naturlige opioidene (f.eks. heroin)
• helsyntetiske opioider (f.eks. fentanyl)

Foruten de ønskede analgetiske effektene som medieres via CNS har opioidene i tillegg affinitet for andre opioide reseptorer, ikke minst perifert i kroppen (2). Konsekvensen er uønskede effekter som i stor grad er kjent, for eksempel respirasjonshemming eller nedsatt gastrointestinal motilitet med påfølgende obstipasjon. Blant de mer sjeldne, og dermed mindre kjente bivirkningene er opioiders effekt på Oddis sfinkter, ofte betegnet som galleveisspasmer. Oddis sfinkter er en ringmuskel hvis hovedfunksjon er å regulere utskilling av galle og bukspytt til duodenum (4). Mekanismen bak utviklingen av galleveisspasmer er ikke fullstendig klarlagt, og det er ikke mulig å forutsi hvilke pasienter som opplever denne sjeldne bivirkningen. Pasienter med akutt pankreatitt er en risikogruppe og det anbefales ofte å unngå morfin som smertelindrende behandling for denne pasientgruppen (5). Intravenøst administrert morfin kan selv i subanalgetiske konsentrasjoner forårsake kontrahering av Oddis sfinkter (6).

Symptomene ved opioidutløste galleveisspasmer er meget sterke smerter som kan forveksles med mer alvorlige tilstander som blant annet akutt myokardisk infarkt (4). Valg av smertelindrende legemiddel for pasienter som tidligere har reagert med galleveisspasmer ved ett opioid som for eksempel kodein eller morfin, er omdiskutert (5). Opioidinduserte galleveisspasmer kan behandles med nalokson. Dette antyder at det er en potensiell bivirkning for alle opioidene (4). Tradisjonelt har petidin (meperidine) vært det anbefalte alternativet (5). Foruten andre potensielt problematiske bivirkninger som akkumulering av metabolitter har det vært rapportert motstridende resultater vedrørende en reduksjon i risiko for galleveisspasmer. Preparatomtalen til Petidin hevder at det er mindre risiko for galleveisspasmer ved bruk av petidin enn for morfin (1d). Ketobemidon, som er et opioid som hovedsakelig brukes i Skandinavia, har ikke omtalt galleveisspasmer som en kjent bivirkning i preparatomtalen (1e). Hvorvidt dette er et uttrykk for at risikoen er fraværende eller redusert, eller om det er uttrykk for begrenset bruk og manglende rapportering er usikkert.

Konklusjon

Det er ikke mulig å vurdere den enkelte pasients risiko for å utvikle galleveisspasmer ved behandling med opioider.  For en pasient som har reagert med galleveisspasmer på ett opioid er det heller ikke mulig å utelukke at pasienten vil reagere tilsvarende på ett annet. Basert på litteraturen som er tilgjengelig forventes det redusert risiko ved bruk av petidin og ketobemidon sammenlignet med morfin.