Spørsmål
Ved ekspedering av warfarin (Marevan) får man i apoteket opp en melding om at alkohol ville gi økt konsentrasjon av warfarin. I Felleskatalogen under interaksjoner står ikke det ikke nevnt noe om alkohol. Er det en relevant interaksjon mellom alkohol og warfarin? Hva skal man eventuelt informere pasienten om?

Svar
Warfarin blokkerer enzymet vitamin K-epoksydreduktase (VCOR) som er ansvarlig for resirkulering av oksidert vitamin K til redusert vitamin K i kroppen. Dermed induseres relativ vitamin K-mangel, og det dannes inaktive koagulasjonsfaktorer og -hemmere. Warfarin metaboliseres i leveren ved CYP2C9 til svakt aktive metabolitter. Genetiske polymorfismer i CYP2C9-enzymet forklarer warfarinsensitivitet. Genetiske polymorfismer i VCOR, som gir mer aktivt enzym, forklarer warfarinresistens hos enkelte personer (1).

Warfarin er et legemiddel med relativt smalt terapeutisk vindu og potensielt svært alvorlige bivirkninger. Eventuelle interaksjoner med warfarin er derfor viktige å være oppmerksom på, både for pasient og behandler. Den kliniske betydningen er for mange av disse interaksjonene individuelt variererende og for flere er den heller ikke endelig avklart. Etanol metaboliseres av, og induserer enzymet CYP2E1.

I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for Marevan står følgende: Alkoholinntak bør begrenses til et minimum, for eksempel to flasker øl eller 1-2 glass vin. Ved større inntak øker risikoen for hypoprotrombinemi og blødning. Teoretisk vil forholdet være omvendt i alkoholfrie perioder dersom man vanligvis drikker større mengder alkohol (2). Det stemmer at denne informasjonen ikke er nevnt i Felleskatalogen (3). Felleskatalogtekster blir ikke godkjent av Statens legemiddelverk eller andre myndigheter, og produsentene avgjør selv hvilken informasjon de inkluderer om preparatene sine der, selv om den skal ligge innenfor rammen av SPCen (4).

Det foreligger en kasuistikk hvor en pasient på warfarin (og acetylsalisylsyre) begynte jevnt, men lavt konsum av øl og da fikk økt INR. Da han sluttet å innta øl normaliserte INR seg igjen. Det er ikke kjent om det er alkoholen eller andre innholdsstoffer i øl som var årsak til variasjonene hos denne pasienten (6). En in vitro-studie har også vist at etanol kan øke den frie fraksjonen av warfarin ved å redusere binding til albumin. Økt fri fraksjon av et legemiddel vil øke andelen som kan interagere med reseptorer og dermed effekten av det (7).

Når det gjelder warfarinbehandling er det viktigste at pasienten er godt innstilt på sin warfarindosering, altså at de har ønsket INR. Problemer kan oppstå dersom man varierer inntaket av enzyminduktorer, -hemmere eller K-vitaminholdige matvarer (5). Dersom en pasients alkoholinntak er høyt, men jevnt, vil man i teorien likevel kunne innstille dennes dosering. Problemer ville da oppstå om vedkommende pasient plutselig reduserte sitt alkoholinntak betydelig noe som ville gi økt risiko for tromboser (redusert INR). Warfarin må brukes med stor forsiktighet ved leversvikt, siden produksjonen av koagulasjonsfaktorer da ofte er nedsatt (8).

Konklusjon

Effekten av orale antikoagulantia forandres sannsynligvis ikke hos personer med normal leverfunksjon som drikker små eller moderate mengder alkohol. Pasienter på warfarinbehandling bør likevel anbefales å begrense alkoholinntak da høyt alkoholinntak kan gi økt risiko for hypoprotrombinemi og blødning.