Spørsmål

Henvendelse fra lege på helsestasjon. Etter at nystatin (Mycostatin) krem ble avregistrert råder det usikkerhet rundt hva som er best egnet for å smøre på kvinnens bryster ved soppinfeksjon. Legen opplever at ammende kvinner får foreskrevet mange ulike, til dels utradisjonelle midler i denne sammenheng. Norske retningslinjer anbefaler klotrimazol (Canesten) krem. Har RELIS andre forslag eller støttes dette?

Svar

Soppinfeksjon på brystet hos ammende skyldes vanligvis Candida albicans (gjærsopp). Symptomer kan være såre brystknopper, brennende, sviende og stikkende smerter, samt blank eller flassende hud på brystvorten/areola (1). Nystatin (Mycostatin) krem, et behandlingsalternativ, ble avregistrert i september 2008. Miksturformuleringen er fremdeles tilgjengelig på markedet (2).

Nasjonalt kompetansesenter for amming (NKA) anbefaler klotrimazol-holdig krem 4-8 ganger daglig i minimum 14 dager ved behandling av soppinfeksjon på brystet (3). Søk i tilgjengelig litteratur har ikke avdekket andre norske eller skandinaviske anbefalinger for lokalbehandling hos mor. Følgelig ble lege ved NKA rådspurt med hensyn til alternative terapimuligheter. Bortsett fra klotrimazol- og nystatinkrem, har senteret ikke registrert andre dokumentert effektive lokalmidler i dette øyemed. Den aktuelle problemstillingen representerer en utfordring innen omsorgen for ammende kvinner, og er gjenstand for diskusjoner også internasjonalt (4).

Ved manglende effekt av klotrimazol kan behandlingsfrekvensen forsøksvis økes, påført inntil 6-8 ganger i døgnet. For optimal effekt bør mor instrueres i riktig smøreteknikk. Kremen skal påføres som et tynt lag på brystknoppene og det brune området etter hver amming, når brystet har lufttørket. I følge anbefalingene skal barnet behandles samtidig som mor. Det tilrådes pensling av barnets munnhule med nystatinmikstur. For ytterligere råd og informasjon om behandling av soppinfeksjon på brystet, henvises det til skriv utgitt av NKA (3).

Dersom foreslåtte tiltak ikke fører til symtomlindring i løpet av et par uker finnes andre muligheter. Daktacort krem, som inneholder mikonazol og hydrokortison, brukes i følge NKA av enkelte ammende med god effekt i tilfeller der det er tvil om soppinfeksjon og/eller eksem på brystet (4). Bruk av denne kombinasjonen hos mor synes også å være trygg i forhold til barnet, med hensyn til både mikonazol og hydrokortison: Mikonazolbruk regnes som ukomplisert på grunn lav biotilgjenglighet hos barnet (5). En kilde oppgir at det er akseptert å applisere hydrokortison krem på mors brystvorter i forbindelse med amming, men bruken bør være minimal. Kremen skal påføres etter amming, og eventuelle større mengder tørkes av før amming. De svakeste hydrokortisonformuleringene på 0,5-1% er anbefalt (6). Daktacort krem inneholder 1 % hydrokortison (7). Til tross for at Mycostatin krem ikke lenger markedsføres i Norge, kan et tilsvarende uregistrert preparat anskaffes gjennom apoteket (8).

I sjeldne tilfeller anbefaler NKA krystallfiolettløsning (4). Det er gjort få gode studier på bruk av krystallfiolett relatert til barn og ammende. Stoffet vil misfarge klær, hud og barnets lepper, i tillegg til at barnet kan få sårdannelse i kinnslimhinnene og nekrotiske hudreaksjoner (6). Krystallfiolett bør derfor ikke regnes som et førstevalg. Et annet nærliggende forslag er nystatin mikstur applisert lokalt hos mor. Vi har ikke funnet dokumentasjon for slik anvendelse av miksturen og NKA opplyser at enkelte kvinner har rapportert svie og forverrede symptomer (4). Statens legemiddelverk har gitt ut en terapianbefaling for dermatomykoser. Terbinafin krem nevnes som et behandlingsalternativ til gjærsoppinfeksjoner, men kun studier med lavere bevisverdi er utført (9). Preparatet anvendes i hovedsak på andre indikasjoner enn soppinfeksjoner på brystet. Lokal bruk av terbinafin på brystet hos ammende og mulige effekter på barnet synes også utilstrekkelig dokumentert.

Andre årsaker til symptomene bør også vurderes ved terapisvikt. Diagnostisering av kutan candidiasis gjøres vanligvis på bakgrunn av klinikk. For sikker diagnose bør man imidlertid ta avskrap for direkte mikroskopi eller prøve til soppdyrking med resistensbestemmelse (10).

Konklusjon

Nasjonalt kompetansesenter for amming anbefaler klotrimazolkrem til lokal behandling av soppinfeksjon på brystet hos ammende. Ved terapisvikt med klotrimazolkrem bør man i første omgang forsøke å øke behandlingsfrekvensen og kontrollere smøreteknikk, samt følge publiserte råd fra NKA. Alternativt kan nystatinkrem foreskrives på registreringsfritak eller applikasjon av Daktacort krem forsøkes.