En mann med revmatoid artritt (RA) fikk påvist fibroserende alveolitt etter omlag fem års behandling med Enbrel® (etanercept). Enbrel® ble seponert, og ved kontroll etter noen måneder var det ikke lenger sikre tegn på alveolitt, men fortsatt fibroseforandringer. Med bakgrunn i denne bivirkningsmeldingen har vi undersøkt hva som er rapportert om dette tidligere.

En svensk artikkel beskriver seks tilfeller av fibroserende alveolitt hos pasienter behandlet med tumornekrosefaktor-hemmer (TNF-hemmer), hvorav fire døde (1). Fire pasienter hadde brukt infliksimab og to hadde brukt etanercept. Alle var over 60 år og hadde kjent, men beskjeden lungefibrose forut for behandling med TNF-hemmer. Forfatterne angir at dokumentasjonen er sparsom, men at RA-pasienter over 60 år med lungefibrose ser ut til å være en risikogruppe for utvikling av alvorlig lungebivirkning ved bruk av TNF-hemmere.

Interstitiell lungesykdom er en ekstraartikulær manifestasjon ved RA, og i et leserbrev til artikkelen stilles det spørsmål om progresjonen av lungesykdommen i de aktuelle tilfellene kan tilskrives behandlingen med TNF-hemmer (2). Forfatterne av originalartikkelen imøtegikk dette med å henvise til at sykdomsforløpet i disse tilfellene var forskjellig fra interstitiell lungesykdom som ekstraartikulær manifestasjon ved RA. Introduksjon av TNF-hemmere førte i halvparten av tilfellene til hurtig progredierende forverring av fibrosen (1). Forfatterne henviser også til tre lignende kasuistikker hvor kortvarig behandling med infliksimab (2-3 injeksjoner) hos pasienter med tidligere asymptomatisk fibroserende alveolitt førte til hurtig forverring av lungesykdommen med fatale utfall (3). Interstitiell lungesykdom som ekstraartikulær manifestasjon ved RA kjennetegnes ikke ved slikt fulminant forløp (1).

Vi har funnet flere kasuistikker på interstitiell lungesykdom etter bruk av TNF-hemmere, inkludert adalimumab (4-7). I tre tilfeller fikk tidligere lungefriske pasienter lungefibrose kort tid (3 uker-3 måneder) etter oppstart med TNF-hemmer (5-7). TNF-hemmeren ble seponert i alle tilfellene, hvoretter noen pasienter ble bedre (4), mens noen tilfeller var fatale (4,7). Flere av pasientene hadde brukt andre medisiner samtidig, blant metotreksat i tre tilfeller (4,7). Det er kjent at metotreksat kan gi økt risiko for pneumoni ved RA (1,7), men noen av disse pasientene hadde brukt metotreksat i flere år før behandling med TNF-hemmer, og i ett tilfelle ble metotreksat reintrodusert uten forverrelse av interstitiell lungesykdom (4).

Mekanismen bak en eventuell TNF-hemmer assosiert induksjon av lungefibrose er ukjent. En mulig hypotese går ut på at ved RA er både proinflammatoriske og antiinflammatoriske cytokiner oppregulert, og TNF-hemmere nedregulerer kun proinflammatoriske cytokiner. Man kan dermed tenke seg en systemisk og/eller pulmonær dreining mot antiinflammatoriske cytokiner, som resulterer i en profibrotisk tilstand. Denne hypotesen kan også forklare forverrelsen av lungefibrose hos pasienter som allerede har fibrotisk lungesykdom, samt økt risiko for å utvikle fibrose hos pasienter som bruker metotreksat (5).

Selv om det er flere rapporter på interstitiell lungesykdom etter bruk av TNF-hemmere, er det vanskelig å vurdere om det er en kausal sammenheng. Mange av pasientene hadde RA-assosiert lungefibrose før behandling med TNF-hemmeren, og man kan ikke utelukke at forverrelsen oppsto tilfeldig kort tid etter behandlingsstart. Det finnes også kasusitikker hvor TNF-hemmere har hatt positiv effekt ved RA-assosiert interstitiell lungesykdom (8,9), og en oversiktsartikkel på behandling av iodopatisk lungefibrose angir at en fase II studie på bruk av etanercept i denne sammenheng er underveis (10).

Det er foreløpig ikke grunnlag til å konkludere om TNF-hemmere kan utløse eller forverre interstitiell lungesykdom, men flere forfattere anbefaler forsiktighet ved behandling med TNF-hemmer hos pasienter med manifest lungesykdom, spesielt dersom denne er assosiert med RA (1,4,7). Vi oppfordrer alle til å melde tilfeller hvor man mistenker at en TNF-hemmer kan ha vært involvert i utvikling/forverring av interstitiell lungesykdom til RELIS.