Spørsmål
Ung kvinne med gjennomgått hjertestans og vellykket resuscitering. Sannsynligvis forsårsaket av rytmeforstyrrelse pga. bruk av Humira (adalimumab) og Cipramil (citalopram) som begge gir forlenget QT-tid, i flg. epikrise fra et universitetssykehus. Sliter med en del psykiske problemer – depresjon, angst, søvnvansker. Ulike medikamenter vurderes, og lege ønsker derfor opplysninger om noen av de følgende medikamentene kan gi forlenget QT-tid: Tolvon (mianserin), Vallergan (alimemazin), Truxal (klorprotiksen), Imovane (zopiklon) og Stilnoct (zolpidem). Er det korrekt at Cipralex (escitalopram) gir forlenget QT-tid? Fra en allmennpraktiker.

Svar
En rekke legemidler kan øke QT-tiden og utløse TdP (Torsades de Pointes). Forekomsten av slike takykardier ved behandling med andre legemidler enn antiarytmika er imidlertid svært lav. De legemidlene som oftest gir forlenget QT-tid er klasse IA- og klasse III-antiarytmika, trisykliske antidepressiver, antipsykotika, terfenadin og cisaprid. Legemiddelinteraksjoner, elektrolyttforstyrrelser, hjertesykdom og på forhånd forlenget QT-tid øker risikoen for TdP ytterligere. Risikoen er også økt hos asymptomatiske bærere av lang QT-tid-syndrom (LQTS).

Både trisykliske antidepressiver og antipsykotika har natriumkanalblokkerende egenskaper. Økningen i QT-tiden er størst for tioridazin og klorpromazin. Generelt sett er risikoen for forlenget QT-tid og TdP lav ved normal dosering og normale serumkonsentrasjoner, men ved høye serumnivåer av legemidlene og fremfor alt ved intoksikasjoner er risikoen langt større. (1)

Hos pasienter som har forlenget QT-tid-syndrom, må bestemte legemidler/legemiddelkombinasjoner unngås. Trisykliske antidepressiva og ulike antipsykotika bør unngås der disse har natriumkanalblokkerende egenskaper, og har klinisk vist at de kan gi forlenget QT-tid. Det antas at selektive serotoninreopptakshemmere generelt gir færre proarytmiske bivirkninger sammenliknet med trisykliske antidepressiva. Enkelte kliniske studier med fluoksetin har ikke vist forlenget QT-tid ved bruk av doser på 20-40 mg. I en liten studie fant man at paroxetin ikke påvirket QT-intervallet. I noen kasuistikker har man funnet påvirkning på QT-tiden, noe som maner til en viss forsiktighet også med SSRI-preparater. I flere av tilfellene, fremfor alt med citalopram, dreier det seg imidlertid om overdosering. Det er derfor viktig å bruke lavest mulig dosering (2).

Citalopram (Cipramil) er blant de legemidlene som nevnes i tabellariske oversikter. Citalopram og fluoksetin står på liste over legemidler som bør unngås ved kjent forlenget QT-tid-syndrom. Venlafaksin er nevnt blant de legemidlene som muligens kan gi TdP. Citalopram, fluoksetin og venlafaksin er imidlertid nevnt i liste over legemidler som er usannsynlig til å utløse TdP, dersom disse brukes i terapeutiske doser og hos pasienter som ikke har kjente hjerterytmeforstyrrelser og ikke brukes samtidig med andre legemidler som kan gi forlenget QT-intervall (3). I disse listene finnes imidlertid også en rekke andre antidepressiva og antipsykotika, så hvis man vil være på den sikre siden er det nok få alternativer. Micromedex (5) nevner at gjennom 8 års overvåkning etter markedsføring er det rapportert 17 tilfeller av forlenget QT-intervall og/eller arytmi på citalopram hvorav det i 10 tilfeller ikke kunne etableres sannsynlig årsakssammenheng og 3 var massive overdoser. Spørsmålet blir om QT-forlengelse blir absolutt kontraindikasjon eller om det bare skal medføre bedre oppfølging og behandling med antiarrytmika. Escilatopram (Cipralex) er enatiomeren av citalopram, hvorvidt det skulle gjøre risikoen for TdP mindre er foreløpig uvisst (4).

Palpitasjon og hypertensjon har forekommet hos minst 1% av pasienter ved bruk av escitalopram. Det er imidlertid ikke observert signifikante effekter på blodtrykk, hjertefrekvens eller EKG med terapeutiske doser av escitalopram i kliniske studier der man har monitorert for disse parametrene. I en stor kohortstudie hvor 481,744 personer var involvert og 1487 tilfeller av plutselig hjertedød (SCD) ble registrert, var bruk av SSRI ikke assosiert med en økt risiko for SCD (relative risk, 0.95; 95% CI, 0.42 to 2.15), mens brukere av tricykliske antidepressiva med doser tilsvarende 100 mg eller høyere hadde 41% økning i forekomsten av SCD (relative risk, 1.41; 95% CI, 1.02 to 1.95) (5). Forlenget QT-intervall er sett ved overdose av escitalopram (6).

Hypertensjon og andre kardiovaskulære effekter som palpitasjoner, takykardi, arytmier, hjertesvikt og hjerteinfarkt er rapportert ved behandling med adalimumab (Humira) (5).

Mianserin (Tolvon) ser ut til å være det antidepressivum som i minst grad kan medføre hjerterytmeforstyrrelser. Flere studier er likevel nødvendig hos pasienter med hjertesykdommer for å bekrefte disse funnene. Hypotensjon, grenblokk, bradykardi og unormalt EKG er beskrevet ved bruk av mianserin (5).

Postural hypotensjon, takykardi og (for noen andre preparater med klorprotiksen komponenter) bradykardi er rapportert ved behandling med klorprotiksen (Truxal) (5). Postural hypotensjon med etterfølgende reflekstakykardi er den mest kjente kardiovaskulære effekten av fenotiaziner, inklusive alimemazin (Vallergan). Bradykardi, svimmelhet, synkope og hjertestans er rapportert. EKG- forandringer kan inkludere forlenging av QT-intervallet (5).

I noen studier er palpitasjoner rapportert hos eldre pasienter med behandling med zopiklon (Imovane). Ingen andre kardiovaskulære effekter er rapportert (5). For zolpidem (Stilnoct) er det ikke beskrevet effekter på hjerterytmen (5).

Konklusjon
Pasienter med forlenget QT-intervall, eller pasienter som har gjennomgått TdP (Torsade de Pointes) er en risikogruppe ved bruk av legemidler som kan forlenge QT-intervallet. Legemiddelinteraksjoner har også vært en viktig årsak til dødelighet ved bruk av disse medikamentene. Det anbefales generelt forsiktighet ved medikamentell behandling av pasienter med medfødt lang QT-tid-syndrom. SSRI-preparatene har vist seg å ha mindre påvirkning på QT-tiden enn trisykliske antidepressiva. Både trisykliske antidepressiva og antipsykotika har natriumkanalblokkerende egenskaper. Økningen i QT-tiden er størst for tioridazin og klorpromazin. Hjerterytmeforestyrrelser (men ikke forlenget QT-intervall) er rapportert ved bruk av mianserin og klorprotiksen. For alimemazin kan dette inkludere forlenget QT-intervall. Det er ikke observert signifikante effekter på blodtrykk, hjertefrekvens eller EKG med terapeutiske doser av escitalopram i kliniske studier, mens forlenget QT-intervall er sett ved overdose. Ingen av disse legemidlene (unntatt citalopram) er imidlertid nevnt i lister over medikamenter som bør unngås ved forlenget QT-intervall.

I det aktuelle tilfellet er det mulig at interaksjon mellom Humira og Cipramil har utløst hjertearytmien. Generelt sett er risikoen for forlenget QT-tid og TdP lav ved normal dosering og normale serumkonsentrasjoner. Medikamentell behandling av depresjon hos denne pasienten bør baseres på en fullstendig vurdering av nytte/risikoforhold. Det anbefales også å måle QT-tid etter oppstart med aktuelle legemidler (en normal QT-tid kan imidlertid ikke utelukke at arytmier inntreffer).