Spørsmål
En kvinne fullammer sitt 2 måneder gamle barn. Hun har de siste ukene vært plaget med brennende smerte i brystene, men huden ser normalt blek ut. Kvinnen har i denne tiden fått lokalbehandling med nystatin (Mycostatin krem), og senere klotrimazol (Canesten krem), samtidig som barnet har fått nystatin (Mycostatin mikstur).
Utilstrekkelig effekt av lokalbehandlingen gjør at kvinnen fortsatt er sterkt plaget. Legen er usikker på hvorvidt peroral bruk av flukonazol til mor er tilrådelig i forhold til eksponering av barnet, og ønsker nærmere opplysninger (1).

Svar
Flukonazol går over i morsmelk og bør ifølge vanlig brukte kilder som Felleskatalogen (2) og godkjent preparatomtale (SPC) (3) ikke brukes under amming fordi legemidlet gjenfinnes i konsentrasjoner tilsvarende de i mors plasma.

Norsk legemiddelhåndbok angir at overgang i morsmelk er høy, men at flukonazol kan brukes av ammende ved korttidsbehandling under 14 dager (4a). Utfyllende opplysninger om flukonazol og amming finnes i gratis tilgjengelige databaser og spesialoppslagsverk, der forholdet melk:plasma er angitt til 0,46-0,85 (5). Dette innebærer at barnet får en teoretisk dose tilsvarende 0,27-0,4 mg/kg/dag, som utgjør 11-16 % av morens vektjusterte dose, eller ca 5 % av anbefalt flukonazoldose til barn (5,6,7). En slik dose anses ikke tilstrekkelig for å kurere en eventuell soppinfeksjon hos barnet (5,7,8). Det er ikke observert komplikasjoner hos spebarn som følge av eksponering for flukonazol via morsmelk, og American Academy of Pediatrics anser bruk av systemisk behandling med flukonazol forenlig med amming (5,9).

På denne bakgrunn kan systemisk behandling med flukonazol forsøkes uten at det hindrer amming dersom kvinnen har verifisert soppinfeksjon (vanligst Candida albicans/trøske) og lokalbehandling har gitt utilstrekkelig effekt eller reinfeksjon. I vanskelige tilfeller kan man forsøke en metningsdose av flukonazol tilsvarende dobbel normal dose første dag av behandlingen, og deretter vanlig dosering i 2-3 uker. På denne måten nås steady state allerede dag 2 av behandlingen, i motsetning til etter 5-10 dager ved vanlig dosering (5,8,10).

Forøvrig regnes flukonazol som et sikkert middel å bruke til behandling av systemiske soppinfeksjoner hos spebarn. Anbefalt dosering til spebarn med systemisk candidainfeksjon er vesentlig høyere enn hva barnet vil få i seg via morsmelk når mor behandles peroralt med flukonazol (5,9,11).

Lokalbehandling av mors brystvorter og barnets munnhule, samtidig som moren bruker flukonazol peroralt, anses som viktig for å hindre reinfeksjon. Nystatin eller imidazolderivater (klotrimazol) er vanlig anbefaling i Norge ved soppinfeksjoner i hud og slimhinner. Nystatin virker spesifikt på candida og anses som trygt å bruke i forbindelse med soppinfeksjoner og amming. Nystatin absorberes i minimale mengder fra magetarmtraktus, og skilles stort sett uendert ut i faeces. Ved lokalbehandling av bryst/brystvorter med klotrimazol er det ikke sett overgang i morsmelk (4b,4c,8).

Konklusjon
Flukonazol går over i morsmelk, men det er ikke observert skadelige effekter hos barn som ammes etter slik bruk. Flukonazol regnes som trygt å bruke til kvinner som ammer når indikasjon foreligger, men regnes vanligvis ikke som førstevalg ved medikamentell behandling av soppinfeksjon på brystene. Imidlertid kan slik behandling være aktuelt ved manglende respons på lokalbehandling med nystatin eller imidazolderivater. Det anbefales lokalbehandling på morens bryster og i barnets munnhule samtidig med systemisk flukonazolbehandling av mor.

Opplysninger i Felleskatalogteksten og godkjent preparatomtale (SPC) bidrar etter vår vurdering til unødig uklarhet om bruk av flukonazol til ammende kvinner med soppinfeksjon på brystene. Det kan lett føre til engstelse hos slike pasienter på grunn av motstridende informasjon, og i verste fall til unødig forlengede plager som skyldes manglende behandling.