Spørsmål

Felleskatalogen advarer mot bruk av Trileptal og amming. Lege er ikke kjent med at pasienter advares mot dette. Hva er gjeldende praksis nå?

Svar
Det finnes ikke generelle norske retningslinjer for bruk av Trileptal (okskarbazepin) under amming. Norsk legemiddelhåndbok omtaler antiepileptika og amming, men ikke spesifikt bruk av okskarbazepin (1). Felleskatalogteksten og preparatomtalen for Trileptal oppgir at okskarbazepin ikke skal brukes under amming, da virkestoffet går over i morsmelk, og påvirkningen på barnet ikke er kjent (2,3).

Okskarbazepin hører til de nyere antiepileptika og flere kilder viser til den begrensede kunnskapen om overgang i morsmelk og eventuelle effekter på barnet (4,5). Okskarbazepin absorberes fullstendig og metaboliseres i utstrakt grad til dets aktive metabolitt 10,11-dihydro-10-hydroksy-karbazepin (monohydroksyderivat, MHD) (3). Halveringstid for okskarbazepin er 1-5 timer og for MHD 7-20 timer (6). For overgang til morsmelk og eventuell påvirkning på barnet må det tas hensyn til både okskarbazepin og metabolitten.

En kasusrapport beskriver en kvinne behandlet med okskarbazepin under graviditet og amming. For både okskarbazepin og MHD ble det funnet et melk:plasma konsentrasjonsforhold på 0,5. Ved fødselen var serumkonsentrasjonen hos barnet i samme område som morens. Barnet ble ammet og fem dager post partum var nivået av okskarbazepin og metabolitten i serum hos den nyfødte henholdsvis 12% og 7% av verdiene funnet første dag etter fødselen. Det ble vurdert å ikke være tegn til akkumulering hos barnet i dette tilfellet (7).

Internasjonal referanselitteratur vurderer det som mulig at okskarbazepin kan brukes ved amming basert på likhet med karbamazepin (4). I flere kilder vurderes karbamazepin som forenlig med amming (1,4,8). Oksbarbazepin og karbamazepin viser dog ulikheter i kinetikk samt virkningsmekanisme. Det er blant annet forskjeller i distribusjonsvolum og plasmaproteinbindning hvilket kan påvirke overgangen mellom plasma og morsmelk. Karbamazepin metaboliseres ved oksydering i cytokrom P-450 systemet. Okskarbazepin gjennomgår reduksjon til dets aktive metabolitt (MHD) som så gjennomgår glukuronidering (9). Utover nevnte kasusrapport, der akkumulering ikke ble observert, er det ikke kjent om spedbarn metaboliserer okskarbazepin like effektivt som voksne. Nyfødte og spesielt premature barn, har lav glukuronideringskapasitet (10).

Ytterligere informasjon om overgang av okskarbazepin i morsmelk og eventuelle effekter på barn som ammes er ikke funnet publisert. Som for flere andre antiepileptika anbefales observasjon av barnet når den ammende moren bruker disse midlene (1,5). Påvirkning på barnet i form av sedasjon, store adferdsendringer, tegn til mistrivsel, dårlig sugeevne og dårlig vektøkning kan være relatert til farmakologisk påvirkning. Eventuelle senbivirkninger er ikke studert.

En eventuell legemiddelpåvirkning på barnet vil avhenge av den faktiske mengden barnet mottar gjennom morsmelken. Dette kan beregnes ut fra mengden av melk som inntas (ca. 150 ml/kg kroppsvekt/døgn) og konsentrasjonen av legemidlet i melken. Generelt vil slike beregninger vise at den samlede mengde av et legemiddel som overføres til brysternærte barn oftest er liten.

Et usikkerhetsmoment er imidlertid at nyfødte, spesielt premature, eliminerer en del legemidler vesentlig langsommere enn større barn og voksne. Muligheten for akkumulasjon må derfor vurderes i hvert enkelt tilfelle, spesielt i de første leveuker. Det kan være aktuelt å bestemme serumnivået hos barnet ved mistanke om bivirkninger (1).

Konklusjon
Dokumentasjonen vedrørende bruk av Trileptal (okskarbasepin) under amming er foreløpig meget begrenset. Oksakarbazepin og dets aktive metabolitt utskilles i morsmelk, men eventuell påvirkning på barn som ammes er ikke kjent. Observasjon av barnet anbefales hvis okskarbazepin gis moren når barnet ammes. Fordelene ved amming må vurderes mot risikoen for eventuelle bivirkninger på barnet.